子宮動脈上行支結扎術配合改良式B－Lynch縫扎術在剖宮產術中出血的應用

盧月琴

產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量＞500 ml，是產科常見的嚴重并發癥，是目前我國孕產婦死亡的首要原因。近年來隨著剖宮產率的升高，各種原因引起的剖宮產術中出血發生率相應增加［1］引起了臨床的重視，尋求一種簡便、高效、易于推廣的止血方法尤為重要。近年來我院采用子宮動脈上行支結扎術配合改良式B－Lynch縫扎術用于剖宮產術中的嚴重出血，取得了滿意效果，現舉例分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年12月—2012年12月在我院剖宮產術中發生大出血患者14例，年齡27～37歲，平均32歲，孕周34～40周，平均孕周37周。初產婦8例，經產婦6例。子宮收縮乏力5例，部分性前置胎盤4例，邊緣性前置胎盤3例，中央性前置胎盤1例，子宮下段裂傷1例。術中均采用子宮動脈上行支結扎術配合改良式B－Lynch縫扎術，現舉例分析如下。

病例1，女，31歲，因停經40+1周，發現前置胎盤1 d，于2010－08－11 T 16:50入院。患者平時體健，孕期經過順利，體格檢查:體溫36.6℃，呼吸20次/min，脈搏 82次/min，血壓 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，發育正常，意識清，全身皮膚、黏膜無黃染，頸靜脈無怒張，心肺聽診無異常，腹隆起與孕月份相符，胎方位為枕左前，胎心音125次/min，先露頭，高浮，無宮縮。子宮B超檢查示:晚期妊娠，頭位，單活胎，前置胎盤 (邊緣性)，各項血液檢查均正常。入院診斷:邊緣性前置胎盤，宮內孕40周，孕1產0，枕左前。入院當日在連續硬膜外麻醉下做腹式子宮下段橫切口剖宮產術，順利娩出一女活嬰，體質量3.45 kg，羊水清，見胎盤附著于子宮后壁下段，部分與后壁粘連，手剝胎盤后見剝離面滲血，“8”字縫合活動出血點，用縮宮素促子宮收縮，米索前列醇600 mg置直腸，檢查無活動性出血點后縫合子宮切口，術中出血200 ml。術后1 h按壓子宮底見陰道有大量新鮮血液不斷流出，量400 ml，患者血壓90/50 mm Hg，在補充血容量的同時急行剖腹探查見:腹腔內淡黃色積液200 ml，子宮形態飽滿，如孕5個月大，收縮差，拆開子宮縫線后清除宮腔積血塊300 ml，子宮后壁下段胎盤剝離面活動性出血，行局部“8”字縫合，結扎雙側子宮動脈上行支，1－0可吸收線B－Lynch縫扎子宮，術中出血400 ml，輸4 U紅細胞懸液，術后患者血壓漸平穩。

病例2，女，27歲，因宮內孕37+5周，不規律下腹陣痛2 d，胎動減少1 d，于2010－11－12 T 9:00入院。既往體健，孕期經過順利，體格檢查:體溫37℃，呼吸20次/min，脈搏80次/min，血壓110/80 mm Hg，意識清，全身皮膚、黏膜無黃染，頸靜脈無怒張，心肺聽診無異常，腹隆起與孕月份相符，胎方位:枕左前，胎心音108次/min，頭先露 S0，宮口未開。入院診斷:胎兒宮內窘迫，宮內孕37+5周，孕1產0，枕左前。于入院當日急診在連續硬膜外麻醉下做腹式子宮下斷橫切口剖宮產術，順利分娩一女活嬰，體質量3.2 kg，Apgar評分1 min評分為7分，羊水Ⅱ度污染，常規用縮宮素促子宮收縮，子宮收縮差，表面無皺褶，似皮囊樣，即人工剝離胎盤，按摩子宮，10%葡萄糖酸鈣靜脈滴注，米索前列醇600 mg置直腸，子宮仍收縮乏力，血壓降至80/50 mm Hg，即行雙側子宮動脈上行支結扎及子宮 B－Lynch縫扎術，子宮出血控制后縫合子宮切口，術中出血600 ml，輸膠體液500 ml，血壓漸平穩。

1.2 手術方法

1.2.1 子宮動脈上行支結扎術 從剖宮產原切口將子宮托出腹腔，術者用左手握住子宮下段左側向頭端牽引，并以左手掌墊在子宮下段后壁處阻止縫線傷及腸管，助手顯露手術視野，于子宮下段橫切口下1～3 cm，用手指觸摸搏動的子宮動脈，用1－0可吸收線從前向后距子宮左側緣2～3 cm處穿過子宮肌層，再由后向前穿過子宮側緣動靜脈叢最外面的無血管區出針打結 (見圖1)，同法縫扎右側。

1.2.2 改良式B－Lynch縫扎術 將子宮托出腹腔，先試用兩手加壓估計BLynch縫扎術的潛在成功機會，如出血已控制，術者站在患者的右方，下推膀胱腹膜反折進一步顯露子宮下段，用1－0可吸收線自子宮下段切口左側3 cm的下緣2～3 cm處進針，經宮腔自對應的切口上緣2～3 cm、子宮內側4 cm處出針，然后在子宮前壁左側、子宮體中部由下向上垂直褥式縫合1針，深達肌層，不穿透脫膜層，向上，在距左側宮角3～4 cm宮底由前向后垂直縫合1針，深達肌層，從后壁出針，在子宮后壁左側宮體中部由上向下褥式縫合1針，不穿透脫膜層，出針后從子宮骶韌帶上方，由左向右橫向縫合1針，深達宮腔。出針后再縫合子宮右側，縫合方法同左側，最后兩線頭在子宮切口下緣2～3 cm處拉緊打結。檢查無明顯出血后用1－0可吸收線縫合子宮下段切口(見圖1)。將子宮放回腹腔，觀察子宮切口無滲血，陰道出血量少，子宮顏色轉紅潤，生命體征平穩后，常規關腹。

2 結果

以上2例患者術后常規給予抗生素預防感染，靜脈滴注縮宮素促進子宮收縮，體溫波動在38℃以下，無異常腹痛，陰道出血量、肛門排氣時間、子宮復舊過程正常，術后5 d腹部切口拆線，均Ⅱ/甲愈合出院。產后42 d復診，盆腔B超檢查示:宮腔內形態正常。余患者術后一般情況均良好，腹部傷口甲級愈合，術后5～7 d痊愈出院，產后42 d行B超檢查:子宮形態正常，避免了子宮切除對患者心理及生理損害。

3 討論

孕期子宮血供的90%來自子宮動脈(主要是上行支)，子宮收縮乏力性出血時，在五步血管結扎法中［2］，行子宮動脈上行支結扎術是一種有效的止血方法，且此方法易操作，止血效果明顯，結扎雙側子宮動脈上行支后子宮血流明顯減少、減緩，術中配合B－Lynch縫扎術，使局部加壓后易使血流凝成血栓止血，同時因血流減少，子宮肌層缺血刺激子宮收縮而進一步壓迫血竇止血，且對卵巢功能無影響［3］，有效控制產后嚴重宮縮乏力性大出血，避免切除子宮等不良結局的發生。在進行子宮動脈上行支結扎術時應注意:(1)先下推膀胱腹膜反折，在子宮切口以下1～3 cm處結扎，因此處肌層薄，宜穿透脫膜全層結扎，確保止血; (2)結扎時應扶正子宮位置，選準部位和深度，一次成功，禁反復多次縫扎，避免刺破血管，引起闊韌帶血腫; (3)避免鋒線過細，禁“8”字縫合，以免血管扭曲形成動、靜脈瘺。

圖1 子宮動脈上行支結扎和改良式B－Lynch縫扎術Figure1 Ascending branch of uterine artery ligation and the modified B－Lynch suture

B－Lynch縫扎術是英國 Milton－Keynes醫院報道的一種外科手術控制產后出血的方法［4］。原理是縱向機械性壓迫使子宮壁弓狀血管被有效的擠壓，血流明顯減少、減緩，局部血栓形成而止血;同時子宮肌層缺血刺激子宮收縮進一步壓迫血竇，使血竇關閉而止血;行BLynch縫扎術后使子宮體迅速縮小，由于縫線對子宮的加壓作用，相當于對子宮的持續按摩加強了子宮平滑肌收縮作用。術者在采用B－Lynch縫扎術時在傳統的B－Lynch縫扎術［5］基礎上進行了改良，在縫線繞行宮底過程中，分別在子宮前壁、宮底、后壁垂直褥式縫合一針，將縫線固定于子宮以防止縫線滑脫，引起其他臟器套疊、梗阻，并且降低產褥感染。在行B－Lynch縫扎術時應注意的是:(1)首先行子宮壓迫試驗估計B－Lynch縫扎術的潛在成功機會，加壓后出血基本停止，可行B－Lynch縫扎術，成功可能性大;(2)縫子宮切口下方時要下推膀胱腹膜反折，避免損傷膀胱，子宮后方橫向縫合時要在子宮骶韌帶上方，避免損傷直腸;(3)打結時務必小心、緩慢、漸進、均勻、適度用力，拉線太緊可影響子宮血供，甚至形成切割傷，太松可導致手術失敗，以縫線與宮壁間容一指為度; (4)關腹前要觀察下段切口有無滲血，陰道出血量及子宮顏色，如無明顯出血，子宮顏色變為淡粉色即逐層關腹。

子宮動脈上行支結扎術聯合BLynch縫扎術適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，經子宮按摩和宮縮劑應用無效并有可能切除子宮的患者［6］，建議盡早應用，避免病情發展至血管內凝血使手術失敗率升高，此術式操作簡單、用時1～6 min、止血迅速可靠，不引起宮腔黏連，惡露引流通暢，能保留子宮和生育功能，以后血管可再通，不影響子宮血供，對手術技巧要求不高，值得臨床推廣應用，尤其適于缺乏血源的基層醫院。

1 周福綱，方風鴻，王淑雯.臨床產科學［M］.天津:天津科學技術出版社，1994:556－564.

2 Abd Rabbo SA.Stepwise uterine devascularization:a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus［J］.Am J Obstet Cynaecol，1994，171:694－700.

3 李苗，徐小風，范雪金.改良B－Lynch縫合法在剖宮產產后出血中的臨床療效分析及術后血清性激素水平的探討［J］.中國婦幼保健，2010，25(29):4291.

4 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2000:802.

5 劉新民.婦產科手術學［M］.3版，北京:人民衛生出版社，2010:967.

6 Hlamamy E，Lynch C.A worldwide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe post－partum haemorrhage［J］.J Obstet Cynaecol，2005，25(2):143－149.