社區糖尿病視網膜病變及危險因素探討

張 楠，鄭遠遠，萬 鋼，呂玉潔，孫 飛，卜祥雷，張譯文，要立娜，馬淑賢，袁申元

糖尿病視網膜病變 (diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者失明及生活質量下降的嚴重并發癥［1－2］。有研究表明，2型糖尿病 (T2DM)診斷后15～20年，DR的患病率可高達75%［3］。此前，多數報道均來自西方國家［4－5］，而中國人的生活方式與西方國家有很大區別，即使在中國，由于南北地域的差別，居民的生活方式也很不一樣［6－7］。本研究旨在了解北京社區糖尿病人群DR的患病情況及其危險因素，以便為中國人DR防治策略的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對北京市城鄉結合部崔各莊社區，長期居住5年以上，按1999年世界衛生組織 (WHO)標準已診斷為T2DM的患者，采取整群抽樣的方法，并遵從患者自愿參加原則，于2008年8月—2009年7月按統一標準入組。排除標準:(1)流動性大、依從性差、嚴重活動障礙者;(2)嚴重肝腎功能不全者;(3)嚴重精神分裂癥者。本次研究共納入329例T2DM患者，平均年齡 (56.7±10.2)歲。

1.2 方法 (1)對參加本次研究的醫師進行培訓、統一調查方法及調查過程中的質量控制，填寫專門設計的調查表;(2)對患者進行相關的體格檢查，測量血壓、體質量、身高、腰圍等。空腹采血進行血糖、血脂［總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)］等生化指標的測定，各中心采用統一標準的自動生化儀測定;(3)用450非立體眼底照相機 (日本佳能公司Camera CR－DGi)對眼底中心部位拍照，如經專業眼科醫師評定為可疑DR，再補做6個視野拍照。DR嚴重程度參考文獻［8］的積分評定:無DR屬于10～12分，非增殖性視網膜病變 (non proliferative diabetic retinopathy，NPDR)中的輕度是14～20分、中度31～41分、重度53～＜61分、增殖性視網膜病變 (PDR)≥61分。(4)糖化血紅蛋白 (HbA1c)統一用美國伯樂公司高壓液相儀VARIANT測定，尿微量清蛋白排泄率 (UAER)用美國化學發光儀測定; (5)Logistic回歸分析賦值方法:經濟收入分3組，1=＜1 000元/月，2=1 000～2 000元/月，3=＞2 000元/月;教育程度分3組:1=小學及以下，2=中學，3=大專及大本以上;飲食分3級:1=差(不控制飲食)，2=中(介于兩者之間)，3=好(能按醫生所建議飲食處方進餐);運動也分3級:1=差(不活動或不鍛煉)，2=中(介于兩者之間)，3=好(每天走步或慢跑至少30 min，每周運動至少150 min);吸煙:1=差(吸煙數量與以前相同)，2=中(仍吸煙，但數量減少)，3=好(不再吸煙);HbA1c分3組:1=＜6.5%，2=6.5～7.5%，3=＞7.5%;糖尿病病程分3組:1=＜5年，2=5～10年，3= ＞10年。

1.3 統計學方法 采用Epidata3.0建立數據庫，運用SAS 9.1.2軟件進行統計分析，Stata9.0制圖。對定性指標，用頻數及百分率進行統計描述，二分類或無序資料運用Pearsonχ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，Cochran－Armitage趨勢檢驗率的變動趨勢;正態計量資料以 (±s)描述，組間比較用t檢驗，非正態等級資料用中位數及極差描述，組間比較采用Wilcoxon檢驗;多因素分析運用二分類非條件Logistic回歸分析，并采取逐步回歸選擇變量方法，規定變量納入標準0.1，排除標準0.05;以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DR患病率 329例T2DM患者中，男138例，女191例;年齡23～83歲;病程0～23年。其中 DR 74例，患病率為22.49%［95%CI(17.98%，27.00%)］，NPDR和PDR分別為66例(89.2%)和8例(10.8%)，其中輕度NPDR 10例(3.04%)、中度NPDR 54例(16.41%)、重度NPDR 2例(0.61%)。

2.2 不同人口學特征患者的DR情況 不同性別、文化程度、飲食及運動與否、是否吸煙的T2DM患者，DR患病率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。經濟收入＜1 000元/月、1 000～2 000元/月、＞2 000元/月的患者DR患病率分別為27.9%、19.6%、12.5%，且收入低的患者DR的患病率增高，差異有統計學意義 (P=0.032，見表1)。

2.3 單純T2DM組和DR組患者生理生化指標 TD2M合并DR的患者Hb、糖尿病病程較單純T2DM患者顯著增高，而體質指數較單純T2DM患者顯著降低，組間比較差異均有統計學意義 (P＜0.05);而兩組患者的年齡、血壓、脈壓差、空腹血糖、餐后血糖、LDL－C、HDL－C、總膽固醇、三酰甘油、UAER比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.4 不同經濟收入、糖尿病病程、Hb水平的患者的DR的特點 T2DM患者中，收入 ＜1 000元/月、1 000～2 000元/月、＞2 000元/月的患者DR患病率分別為27.9%、19.6%、12.5%，隨著收入的增高，DR患病率降低，差異有統計學意義 (Z=2.154，P=0.031)。相對于 ＜1 000元/月的患者，1 000～2 000元/月、＞2 000元/月的患者DR發生風險 (OR值)分別為0.63［95%CI(0.36，1.10)］和0.37［95%CI(0.12，1.13) ］。

T2DM患者中，糖尿病病程為＜5年、5～10年、＞10年的患者DR患病率分別為14.7%、21.1%和44.2%，隨著糖尿病病程的延長，DR患病率增高，差異有統計學意義 (Z=－4.04，P＜0.001)，相對于病程＜5年的T2DM患者，5～10年、＞10年的患者DR發生風險分別為1.55［95%CI(0.78，3.09)］和4.60［95%CI(2.21，9.56)］。

T2DM患者中，Hb水平 ＜6.5%、6.5～7.5%、＞7.5%的患者DR患病率分別為13.5%、18.9%、33.3%，隨著Hb水平的增高，DR患病率增加，差異有統計學意義(Z=－3.349，P=0.0008);相對于Hb＜6.5%的患者，Hb6.5～7.5%及＞7.5%的患者 DR發生風險分別為 1.49［95%CI(0.65，3.40)］和3.19［95%CI(1.56，6.53)］，見圖1。

表1 單純T2DM組和DR組患者的人口學特征指標間的比較Table1 The demographical characters of the studied population

表2 單純T2DM組和DR組患者的生理生化指標比較 (±s)Table2 The biochemistical index distribution of T2DM and DR groups

表2 單純T2DM組和DR組患者的生理生化指標比較 (±s)Table2 The biochemistical index distribution of T2DM and DR groups

注:*表示非參數秩和檢驗Z值，統計描述是中位數 (Q1，Q3)，余檢驗統計量值為t值

組別 例數 年齡(歲) 體質指數(kg/m2)(mm Hg)舒張壓(mm Hg)脈壓差(mm Hg)HbA1c(%)空腹血糖(mmol/L)收縮壓單純T2DM組 255 56.6±10.4 26.7±4.0 132±19 81±10 50±15 7.4±2.0 8.5±3.1 DR組 74 57.3± 9.3 25.7±3.1 130±19 81±11 49±13 8.0±1.8 9.2±3.7檢驗統計量值 －0.48 2.21 0.52 0.43 0.37 －2.00 －1.63 P值 0.635 0.029 0.604 0.670 0.715 0.047 0.104組別 餐后血糖(mmol/L)LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)UAER(μg/min) 病程(年)單純T2DM組 11.9±4.7 3.3±1.1 1.5±1.4 5.5±1.7 2.3±2.4 7.0(4.9，14.6) 3.3(1.1，6.9)DR 組 12.1±4.6 3.6±1.2 1.5±0.5 5.7±1.6 2.0±1.5 9.7(4.8，27.6) 6.5(3.8，10.3)t 值 －0.42 －1.64 0.22 －0.72 1.60 1.91*0.674 0.103 0.823 0.469 0.112 0.167 0.001 13.12*P值

2.5 多因素Logistic逐步回歸分析糖尿病患者DR的影響因素以是否發生DR為應變量，以體質指數、經濟收入、HbA1c水平、病程長短為自變量進行Logistic逐步回歸分析，結果顯示經濟收入、HbA1c水平、病程長短是影響糖尿病患者發生DR的獨立影響因素。相對于經濟收入＜1 000元/月的患者，收入為1 000～2 000元/月、＞2 000元/月的患者發生DR的風險分別為0.470［95%CI(0.240，0.920)］和0.281［95%CI(0.060，1.327)］;相對于糖尿病病程＜5年的患者，5～10年、＞10年的患者發生DR的風險分別為1.644［95%CI(0.764，3.536)］ 和 3.246［95%CI(1.447，7.283)］; 相對于HbA1c水平＜6.5%的患者，6.5% ～7.5%、＞7.5%的患者發生 DR的發生風險分別為 1.490［95%CI(0.653，3.399)］ 和3.192［95%CI(1.562，6.526)］，見表3。

圖1 不同經濟收入、糖尿病病程、Hb水平的T2DM患者DR的患病率Figure1 The prevenlance rate of DR in T2DM among different incomes，durations，and Hb levels

表3 二分類非條件多因素逐步Logistic回歸分析Table3 Stepwise multivariate birary Logistic analysis

3 討論

3.1 1994年以來，我國糖尿病合并DR的患病率逐漸增長。1994—1995年北京同仁醫院首次報道北京地區T2DM患者合并 DR 的患病率為9.84%［9］。2002年Liu等［10］統計2 131例糖尿病患者中，DR的患病率達到27.3%，PDR為7.8%。2009年張紅霞等［11］調查上海1 300例糖尿病患者中，DR的患病率為19.9%，輕度、中度、重度NPDR和PDR的患病率分別為12.0%、5.1%、2.3%、0.5%。香港 Tam等［12］對4 423例糖尿病患者眼底照相結果顯示，DR患病率為28.4%。在中國糖尿病人群中，糖尿病及其DR患病率的增加，可能由經濟的快速增長、生活方式的改變和飲食不合理所致。DR患病率的不同與目標人群種族不同、經濟收入及就醫條件差異有關。本研究結果顯示，糖尿病患者中DR的患病率是22.49% ［95%CI(17.98%，27.00%)］，均低于上述DR的患病率，也低于中國邯鄲地區農村DR的患病率43.1%［13］。

本地區雖屬城鄉結合部，患者空腹血糖＞7.0 mmol/L者占60%，較邯鄲地區患者＞7.0 mmol/L者占77%為少;有30例Hb＜7.0%，占40.54%。由于糖尿病教授參與該地區社區醫院的會診已達7年，使糖尿病患者血糖控制水平較邯鄲略好，是DR患病率較低的原因之一。

3.2 本研究發現，糖尿病患者合并DR的患病率與經濟收入有密切關系，收入＜1 000元/月者，DR的患病率為27.9%，顯著高于收入1 000～2 000元/月者的患病率 (19.6%)及經濟收入＞2 000元/月者的患病率 (12.5%)，在國內外文獻中未見報道。可能由于經濟收入低的糖尿病患者，主動就醫少、血糖的檢測不及時、飲食治療差。總之，受經濟收入低的影響，不能優化控制血糖，其DR的患病率自然容易高于經濟收入較高的患者。提示預防DR應該更多地關心低收入的糖尿病患者［14－15］。

3.3 本組患者中，糖尿病病程＜5年者39例，其DR的患病率為14.7%，5～10年及 ＞10年的患者 DR患病率分別為21.1%和44.2%，隨著糖尿病病程的延長，DR患病率呈增高趨勢。相對于糖尿病病程＜5年的患者，5～10年、＞10年的患者DR發生風險分別為1.55［95%CI(0.78，3.09)］和4.60［95%CI(2.21，9.56)］。可見，糖尿病病程越長，DR的患病率越高。本組糖尿病病程＜5年的患者有39例，占52.7%，有可能是導致DR較低的原因之一。UKPDS的研究表明，Hb下降1%可使DR并發癥下降21%［16］，提示DR是可以預防的。社區糖尿病健康教育及糖尿病管理，對病程長的患者，更應加強隨訪，使患者將血糖控制在接近正常的水平，可以減少DR并發癥發生，以避免患者失明。

3.4 本研究不足之處是樣本量不夠多，應該聯合北京其他社區的糖尿病人群進行研究，有利于擴大樣本量，并分析北京不同社區糖尿病患者DR患病率的特點。對于已入組的患者，作者擬有計劃地跟蹤觀察，從而了解DR發展的規律及影響因素。更有利于探索我國在社區糖尿病管理中應重視的關鍵，有助于糖尿病轉化醫學的研究。

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