2型糖尿病合并下肢動脈粥樣硬化危險因素分析

陳 靜，林 源，黃之杰，張 毅，易飛云，游志清

近年來我國糖尿病發病率不斷上升，糖尿病患者發生外周血管病變的危險性也特別高。下肢動脈粥樣硬化是2型糖尿病(type2 diabetes mellitus)患者常見的并發癥，嚴重者會導致壞疽［1］。T2DM合并下肢動脈粥樣硬化是導致糖尿病患者致殘最常見的原因之一。有關糖尿病合并動脈粥樣硬化的危險因素有較多報道，也存在較多爭議［2］。為此，本研究對我院2008—2010年收治的234例T2DM患者做回顧性臨床分析，探討其發生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 入選標準:符合1999年世界衛生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準;患者接受下肢動脈彩色多普勒檢查，任何一支或多支血管管壁內中膜增厚＞1 mm、不光滑、存在粥樣硬化斑塊及動脈局部管腔狹窄甚至完全閉塞，即診斷為下肢動脈粥樣硬化［3］;未經用藥治療的初診患者。

排除標準:(1)1型糖尿病; (2)血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他肢體缺血性疾病;(3)孕婦、哺乳期患者、精神病患者、急性期感染患者;(4)嚴重肝、腎功能不全患者;(5)臨床表現復雜，證型難以歸屬上述中醫證候診斷標準;(6)近1個月內有糖尿病急性并發癥及感染、手術者。

1.2 一般資料 從我院2008年5月—2010年5月收治的T2DM患者中選擇同意配合本研究且符合上述病例納入標準的234例患者，其中108例合并動脈粥樣硬化 (病例組)，126例未發生下肢動脈粥樣硬化 (對照組)。病例組中，男63例，女45例;平均年齡 (55.4±11.9)歲。對照組中，男69例，女57例;平均年齡 (53.5±12.7)歲。兩組患者的性別構成及年齡間有可比性 (P＞0.05，見表1)。

1.3 方法

1.3.1 患者在入院當天做詳細的體格檢查，包括身高、體質量、血壓、體質指數 (BMI)、雙足背動脈搏動、眼底檢查等。第2天檢查血常規、尿常規，檢測空腹血糖 (fasting blood glucose，FBG)、餐后2 h血糖 (2－hour postprandial blood glucose，2 hPBG)和空腹胰島素 (fasting insulin，FINS)，計算胰島素抵抗指數 (homeostasis model assessment，HOMA－IR):HOMA－IR=FBG×FINS/22.5。應用糖化血紅蛋白儀測定糖化血紅蛋白 (glycated hemoglobin，HbA1c);應用雅培生化分析儀測定血脂［總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)］;應用全自動特定蛋白測定儀檢測尿微量清蛋白 (UMA)等［4］。評價上述因素是否對下肢動脈粥樣硬化有影響。

1.3.2 入院后都逐步完成雙下肢血管彩超檢查。采用Philips公司產彩色多普勒超聲診斷儀進行下肢動脈血管檢測。將下肢血管病變性質分為4種，并根據其嚴重程度進行評分: (1)動脈內膜厚度:不厚 (＜1.0 mm)計0分，輕度增厚 (1.0～1.2 mm)計1分，中重度增厚 (＞1.2 mm)計2分;(2)硬化程度:正常增厚計0分，輕度硬化 (內膜不厚但回聲強、無斑塊)計1分，中重度硬化 (輕度伴有斑塊或狹窄)計2分;(3)斑塊:正常計0分，單發計1分，多發計2分，彌漫計3分;(4)狹窄:正常計0分，輕度狹窄 (狹窄程度30%～49%)計1分，中重度狹窄 (狹窄程度50%～75%)計2分，閉塞 (無血流)計3分。用總分評定病變的嚴重程度:0分為正常，＜10分為輕度，10～20分為中度，＞20分為重度［5］。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0分析軟件進行統計檢驗。非正態分布數據先取自然對數轉換后使其符合正態分布再行統計學分析。計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。因為評價的指標，尤其是生化指標和總評分主要為計量資料，故而采用多元線性回歸分析糖尿病下肢動脈粥樣硬化可能的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病變組與對照組的糖尿病病程、收縮壓、FBG、2 hPBG、TG、LDL－C、HDL－C、FINS、HbA1c、UMA比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 病例組與對照組各觀察指標比較Table1 Observation of index results between the case group and the control group

2.2 T2DM合并下肢動脈粥樣硬化危險因素的多元線性回歸分析 以病例組患者下肢動脈粥樣硬化嚴重程度評分作為應變量，均分為 (10.3±2.7)分，各評價指標作為自變量，進行多元線性回歸分析。篩選變量采取逐步回歸，進入模型α=0.05，離開模型α=0.10，有共線性的因素進行剔除或者合并。結果顯示:FBG、LDL－C、Hb、UMA是T2DM合并下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

下肢動脈粥樣硬化是T2DM患者常見的大血管并發癥之一。在T2DM患者中，高血糖、脂代謝異常、高胰島素血癥、

表2 T2DM合并下肢動脈粥樣硬化危險因素多元線性回歸分析結果Table2 Multivariate linear regression analysis of risk factors for T2DM with complicated lower extremity atherosclerosis

氧化應激、內皮功能異常等是經常出現的，而且彼此之間相互關聯。大量的研究表明，它們在大血管硬化的發病機制中起著重要的作用［6］。本研究結果顯示，病例組患者的收縮壓和糖尿病病程均顯著高于對照組，說明高血壓和糖尿病病程是重要的影響因素，長期的高血壓亦可使血管內皮功能異常，內皮對脂蛋白通透性增加，同時白細胞黏附性增加，增強了氧化應激，導致了動脈粥樣硬化的形成。有文獻報道，伴高血壓的糖尿病患者下肢血管病變發生率是不伴高血壓糖尿病患者的5倍［7－8］。此外，本研究結果顯示病例組患者的TG、LDL－C水平顯著高于對照組，而HDL－C水平顯著低于對照組，可見脂代謝也是影響糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化的重要因素。T2DM患者常有脂代謝紊亂癥狀，主要表現為血TG和LDL增高、HDL降低三聯癥，嚴重的患者進一步誘導了下肢血管病變。病例組患者FPG和FINS水平顯著高于對照組，同時FBG也是多元線性回歸篩選出的危險因素因素。其機制可能是長期的高血糖使糖基化終末產物增多，損傷血管內皮細胞及其功能、增強氧化應激促進炎癥的發生、促進血凝，從而促進動脈粥樣硬化的發生［9］。胰島素抵抗可導致血中葡萄糖、Hb水平增高，從而對血管內膜產生刺激，造成血管內膜損傷。

病例組患者的Hb也顯著高于對照組，提示Hb也是下肢動脈粥樣硬化重要的誘發因素。Hb為人體顯示糖代謝長期控制狀況的一項指標。血糖長期控制不良會導致Hb升高，高血糖使得血液中蛋白質發生糖化，產生糖基化終末產物(AGEs)。AGEs在形成過程中可產生氧自由基，損傷血管內皮細胞及其功能;而且AGEs與單核/巨噬細胞結合會刺激其產生細胞分裂素、生長因子和基質等成分，導致血管組織增生，從而促進動脈粥樣硬化及斑塊形成［10］。本研究還發現UMA是下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素。血漿蛋白通過受損的內皮細胞滲透至內膜下，可導致動脈粥樣硬化的發生［11］。UMA排泄增加提示廣泛的血管病變和全身內皮功能紊亂，可以作為糖尿病大血管并發癥的獨立預測危險因子。

綜上所述，T2DM患者伴下肢動脈粥樣硬化的影響因素是多方面的，包括血糖水平、血壓、血脂、Hb、UMA等。隨著我國人口老齡化、糖尿病發病率的上升以及T2DM患者病程的延長，糖尿病下肢血管病變的發生率可能會進一步升高。因此，盡早診斷糖尿病，針對T2DM患者同時進行多因素綜合控制，尤其應注意血糖、血壓、脂代謝和UMA的控制，及早進行積極的干預治療，可減少/減輕糖尿病下肢血管病變的發生和發展。

1 潘長玉，高妍，袁申元，等.2型糖尿病下肢血管發生率及相關因素 ［J］.中國糖尿病雜志，2001，9(6):323－332.

2 陳家偉.糖尿病動脈粥樣硬化中的炎癥機制［J］.國外醫學:內分泌學分冊，2004，4:附錄2－1－2－3.

3 王素梅，陸紅，蘇雁欣.彩色多普勒超聲檢測2型糖尿患者下肢動脈粥樣硬化的應用價值［J］.中國醫學影像技術，2004，12(4):649－650.

4 王怡，王銳，孫立軍.2型糖尿病頸動脈和下肢動脈粥樣硬化的相關性及危險因素分析 ［J］.中國誤診學雜志，2010，11(16):3895－3896.

5 下肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議 (2007)［J］.中華老年醫學志，2007，26(10):725－740.

6 齊立行，谷涌泉，俞恒錫，等.糖尿病性和非糖尿病性動脈硬化下肢血管造影特點比較及其臨床意義［J］.中華糖尿病雜志，2005，13(6):412－416.

7 Schmolling Y，Del Valle FJ，de Oteyza CP，et al.Ankle－brachialindex testing is particularly indicated in patients with metabolicsyndrome but without known arterial disease ［J］.Rev Clin Esp，2008，208(4):175－181.

8 陳晶華，周月英，李思喬，等.老年人群下肢動脈疾病調查及社區護理干預［J］.中國全科醫學，2010，13(4):1112.

9 周迎生，蔣蕾，潘琦.中老年糖尿病患者下肢動脈病變與代謝異常的特點［J］.中華老年醫學雜志，2006，2(4):248－250.

10 Hirsch AT，CrIqui MH，Treat－jacobson D，et al.Pe－ripheral arterial disease detection awareness and treatment in primary care ［J］.JAMA，2001，286:1317－1324.

11 高改英，師玉，師順平.2型糖尿病患者頸動脈和下肢動脈粥樣硬化斑塊超聲檢查及影響因素分析 ［J］.中國全科醫學，2011，14(7):2266.