2型糖尿病共病抑郁癥的危險因素分析

楊成龍，蔡文治，黃海剛，金燕君

糖尿病 (DM)是一種慢性疾病，亦屬于心身疾病，病程長，治療難度大，患者容易發生多種情緒障礙，特別是抑郁癥。當DM與抑郁癥共患時，增加了治療的難度，致殘率升高，這已引起了精神科和內分泌科醫師的注意。因此，識別和治療DM患者的抑郁癥對于患者精神癥狀的改善有重要意義。本研究旨在對DM共病抑郁癥的相關因素進行初步研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例納入標準 入選標準: (1)年齡＞18歲;(2)患者的病情相對穩定，能夠獨立完成測評;(3)符合1999年世界衛生組織 (WHO)DM診斷標準，確診分型為2型糖尿病(T2DM)。排除癡呆、昏迷、肝硬化、腎衰竭及確診過有腦血管事件發生等嚴重器質性疾病者;排除其他精神疾病者。

1.2 研究對象 2010年8—9月對溫嶺市太平街道轄區內的12個社區和自然村通過隨機抽樣方法抽取1個自然村和2個社區，再根據所在地的公共衛生所慢性病在冊登記名單，選取T2DM患者142例。

1.3 方法 向研究對象發放調查問卷，調查人員均為本專科醫務人員，經過嚴格統一培訓。具體調查及檢測項目如下。

1.3.1 一般情況調查問卷 自編一般情況調查問卷內容涉及年齡、性別、文化程度、家庭關系、經濟狀況、婚姻狀況、DM病程、DM合并癥、并發癥、DM家族史、血壓、體質指數等資料。合并癥、并發癥的診斷主要根據病史、臨床表現和輔助檢查。

1.3.2 抑郁自評量表 (self－vating depression scale，SDS)采用SDS對患者的抑郁情況進行評定。SDS含20個項目，每項按1～4級評分，將評定總分換算成抑郁指數。計算公式:抑郁指數=各條目累積分/80，將抑郁指數≥0.50的DM患者列入DM伴抑郁癥組，未達到0.50的DM患者列入單純DM組。抑郁程度劃分以抑郁指數在0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，≥0.70為重度抑郁。所有患者在專科護士的指導下進行自我評定，對能清晰表達意思而不能自行填寫的患者由測評人員協助填寫。

1.3.3 生化指標測定 120例患者空腹過夜12 h，于次日清晨抽取空腹靜脈血，用于血糖、血脂及糖化血紅蛋白(HbA1c)等生化指標的測定。血糖、血脂用美國Abbott公司生產的Imx Analizer全自動生化分析儀進行測定。Hb采用離子交換高性能液體色譜法進行檢測，參考值為4.1%～6.0%，可反映采血前4～12周血糖的總水平，作為DM控制病情的檢測指標。

1.4 統計學方法 將核查合格的原始資料輸入數據庫，采用SPSS 17.0軟件進行統計檢驗。經單因素分析 (χ2檢驗)，初步篩選出差異有統計學意義的研究因素，然后納入多因素Logistic回歸模型進行多因素分析，并計算各研究因素與DM合并抑郁的關聯強度 (OR值)及其95%可信區間 (CI)。

2 結果

共發放142份問卷，收回136份，回收率為95.8%。符合入組標準者共120例，其中男57例，女63例，年齡37～77歲，平均 (55±14)歲;病程1～12年，平均 (6.2±4.3)年。

2.1 DM合并抑郁癥情況 120例DM患者中，按SDS抑郁指數≥0.5的標準，有52例 (43.3%)存在抑郁癥。其中輕度抑郁33例 (占63.5%)，中度抑郁14例 (26.9%)，重度抑郁5例 (9.6%)。52例DM伴抑郁癥組中，明確先出現抑郁癥而后發現DM的患者有27例，部分曾經在綜合醫院或專科醫院診斷為抑郁癥或神經官能癥及失眠癥等;10例先確診有DM而后出現抑郁癥;其余15例DM和抑郁癥發病先后不清楚。抑郁癥病程0.5～17.0年，平均 (8.65±4.19)年。

2.2 DM伴抑郁癥組與單純DM組單因素分析 DM伴抑郁癥組和單純DM組患者在婚姻狀況、DM病程、合并軀體疾病、空腹血糖及Hb方面，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 Logistic回歸分析 以是否并發抑郁癥作為因變量，對單因素分析篩選出的婚姻狀況、DM病程、合并軀體疾病、空腹血糖、Hb5個因素作為自變量，通過向前步進 (似然比)法進行多因素Logistic回歸分析，最后篩選出婚姻狀況、合并軀體疾病、Hb為DM并發抑郁癥的危險因素 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

大量研究表明DM和抑郁癥存在某些共同的生物學異常［1］，尤其兩者均有下丘腦－垂體－腎上腺軸 (HPA軸)活性的調節障礙，引發以皮質醇分泌亢進為主要表現的慢性垂體一腎上腺軸功能紊亂現象，加重了胰島素抵抗和血糖升高。已證實抑郁癥患者海馬、額葉皮質、杏仁核、腹側紋狀體等腦區萎縮，尤其反復發作的患者海馬體積縮小更為明顯［2］，而海馬為HPA軸負反饋調節中樞大腦邊緣系統的組成部分，損傷海馬可使HPA軸對多種應激源的敏感性增強，從而導致血皮質醇水平增高［3］。國外Eaton等［4］認為重度抑郁可增加發生T2DM的危險性，證實了抑郁癥的發生早于DM的發生。抑郁作為負性情緒，使DM患者對自身疾病預后、人際關系等方面的認知偏差，增加了對負性生活事件的應激頻率和強度，從而構成慢性心理應激。由此通過影響患者的下丘腦、邊緣系統的情緒環路，導致神經內分泌、神經免疫調節系統發生變化，最終使患者升糖激素升高或胰島素敏感性減弱，誘發胰島素抵抗狀態［5］。即抑郁癥引發DM的原因可能是抑郁時皮質醇分泌增加，降低了葡萄糖的利用，促進了糖異生;且皮質醇還可拮抗胰島素對葡萄糖的利用，使血糖升高。

表1 DM伴抑郁癥組與單純DM組一般情況比較Table1 Comparison of general information between the depression group and the simple group

表2 DM共病抑郁危險因素非條件Logistic回歸分析Table2 Non－conditional Logistic regression analysis of risk factors for comorbid depression and diabetes mellitus

國外Padgett［6］報道使用Zung自評量表結果顯示，60.5%的DM患者有抑郁癥狀;而國內周連華等［7］報道使用SDS評價，結果顯示DM患者合并抑郁癥占31.4%;張明園等［8］報道國內正常人群抑郁癥患病率為15.1～22.5%。本研究結果顯示DM患者中抑郁癥的患病率為43.3%，明顯高于上述文獻報道的正常人群抑郁癥患病率。本組患者中，已明確抑郁癥的發生早于DM的患者占DM伴抑郁癥患者的51.9%;先確診有DM而后出現抑郁癥者占19.2%。DM患者長期血糖控制不佳及彌漫性微血管病變可能造成海馬區結構及功能損害，從而導致DM患者血尿皮質醇水平增高，而皮質醇分泌增多又促進糖異生，并增加胰島素抵抗，進一步加重糖代謝紊亂，形成一個惡性循環［3］。可見兩者之間可呈現彼此互為因果關系，抑郁情緒不僅是DM的后果，也是DM不宜控制和加速并發癥惡化的重要原因。

在T2DM發生、發展的過程中，胰島β細胞功能經歷從代償到失代償的歷程［9］。即隨著病程的延長，預示著Hb有逐年增高趨勢［10］。本研究結果顯示，病程長、高空腹血糖均為DM合并抑郁的危險因素，預示當前階梯式藥物增加治療模式下，隨著病程的延長不能長期有效維持正常血糖，且加速胰島細胞的功能衰退，使患者面臨更多的心身反應。另外，本研究還發現DM伴抑郁癥患者的空腹血糖、Hb水平明顯高于單純DM患者，與以往報道［11－12］一致。同時，隨著患者勞動力的下降、經濟收支不平衡加劇、并發癥的增多、生活質量的降低，患者遂生負性情緒，可能會出現“破罐破摔”的消極心理，致使飲食、運動治療的依從性下降，最終Hb明顯增高［13］。已經明確Hb水平與DM并發癥的發生、發展及預后息息相關，控制Hb＜6.5%或7.0%是防治DM慢性并發癥的關鍵［14］。

本研究回歸分析顯示，DM并發抑郁癥的主要危險因素為合并軀體疾病 (OR=3.273)和Hb(OR=2.647)。預示病程延長和高空腹血糖影響抑郁癥發病的最終效應是通過Hb升高及軀體并發癥的發生。由于勞動力的下降、經濟收支不平衡加劇、并發癥的增多、生活質量的降低及負性情緒的加重，使DM患者面臨更多的精神性壓力和社會性壓力，面對多種壓力的來臨，除患者個體的認知系統和人格因素參與調節外，社會支持系統顯得不可或缺。越來越多的研究顯示，親密的或可信任的關系是應激的有效緩沖器。本研究多因素回歸分析顯示婚姻不完整也是重要的危險因素 (OR=2.686)。

總之，DM伴發抑郁癥的相關因素涉及生物、心理、社會等因素，在治療上更新目前的治療模式，應早期啟動胰島素治療，提高DM患者Hb的達標率;情感上加強家庭和社會的支持，可通過組織DM友會的形式，相互支持和情感溝通。不論是否合并抑郁，對DM患者進行心理治療是必要的。

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