兩種不同管理模式對縣級醫院肺結核發現的影響

王淑霞，高微微，韓喜琴，鄭素華，王森林，趙?？?，馬 玙，周興華

北京市縣級醫院是具有地域代表性的基層初級醫院，一般是當地農村結核病患者就診的第一站。由于我國結核病患者大部分來自農村［1－2］，因此在縣級醫院開展不同管理模式發現肺結核的對照實施性研究是十分必要的，能進一步評價如何提高基層縣級醫院發現肺結核的長效機制。本研究對北京基層某縣級醫院采取肺結核知識以培訓為主的管理模式，旨在通過以培訓為主的管理模式后能使該縣級醫院肺結核患者發現率得到提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據醫院規模、級別、檢查手段、地域分布、患者來源等，在北京市選擇具有可比性的兩家基層縣醫院(北京市密云縣醫院，北京市昌平縣醫院)為研究對象，北京市密云縣醫院為觀察組，北京市昌平縣醫院為對照組。觀察兩家醫院對因癥就診的可疑肺結核患者進行主動檢查情況。主要觀察指標:報告菌陽率 (報告菌陽數/報告數)和報告痰檢率(報告痰檢數/報告數)，其中報告菌陽率是考核本項研究的重要指標。管理模式前兩組報告菌陽患者來源:觀察組本區縣37例 (94.87%)，本市其他區縣為 0例和其他省2例(5.13%)。對照組本區縣41例 (85.42%)，本市其他區縣為1例 (2.08%)和其他省6例 (12.5%)的構成比比較，差異無統計學意義 (χ2=2.30，P＞0.05)。

1.2 管理方法 觀察組采用對醫院相關醫務人員分次結核病知識多方面培訓的管理模式，對照組沿用多年來已建立的醫防合作的管理模式。培訓任務由中國疾病預防控制中心結核病防治臨床中心專家承擔。對觀察組醫院的內科 (包括門急診)、放射科醫生和實驗室的檢驗人員進行分批授課，1次/周，培訓內容≥2個/次，培訓時間共2周 (1年內)，培訓地點在該醫院內。培訓內容:介紹我國結核病的疫情、肺結核登記報告、肺結核發現方法和診斷標準、肺結核鑒別診斷和肺結核影像學特征。并對新發菌陽肺結核患者采取每例50元的獎勵制度給醫院。并對觀察組醫院的門診大廳放置結核病圖文并茂的宣教版兩塊，承諾對該院疑似肺結核患者免費會診，提供技術支持。對照組醫院各科室無任何培訓、問卷調查、考核和獎勵機制及各種宣教措施，但該醫院與當地縣級結核病防治所(結防所)密切配合，當地結防所每周對該醫院 (放射科等)主動定期檢查肺結核可疑患者，形成良好的醫防合作關系，多年來直接參與該院肺結核的發現和診治工作。醫防合作指綜合醫院 (縣醫院)與當地縣級結防所長期密切結合的工作模式。

1.3 觀察時間 以觀察組醫院的第1次培訓時間為界限，觀察時間為培訓前1年和培訓后1年 (包括培訓當月)。即培訓前為2004年9月—2005年9月，培訓后為2005年10月—2006年10月。對照組觀察時間與其相同。

1.4 質量控制 觀察組醫院的檢驗科派2名技術人員共同參加全國結核病參比實驗室痰查結核菌質量控制全脫產培訓學習班3 d，并考核通過。每次對觀察醫院培訓前后各隨機抽取20人現場接受問卷調查。分別有2份問卷，結核病防治政策法規和結核病流行病學知識、結核病診斷和治療問卷各1份，比較觀察醫院醫技人員培訓前后相關知識知曉率有無差異。兩組醫院的新發菌陽肺結核病例由中國疾病控制中心結核病網上直報核實。

1.5 統計學方法 兩組醫院統計的所有資料均由我院流行病研究室負責2次核實并進行資料分類的整理，分別輸入計算機，應用EPi Info 2002軟件對數據進行分析。計量資料用 (±s)表示，采用組間和配對t檢驗;率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組培訓前后問卷評分比較 結核病政策、法規知曉情況評分，培訓前為 (38±19)分，培訓后為 (92±8)分，差異有統計學意義 (t=7.95，P=0.001)。而結核病診斷和治療知曉情況評分，培訓前為 (80±11)分，培訓后為 (81±5)分，差異無統計學意義 (t=0.17，P=0.866)。

2.2 兩組管理前后報告菌陽率比較 兩組管理前肺結核報告菌陽率比較，差異無統計學意義 (P＞0.05);而管理后報告菌陽率比較，差異亦無統計學意義 (P＞0.05)。兩組各自管理前后報告菌陽率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組管理前后肺結核報告菌陽率比較［n(%)］Table1 Comparison of sputum positive rates before and after adapting different management modes

2.3 兩組管理前后報告痰檢率比較 兩組管理前肺結核報告痰檢率比較，差異無統計學意義 (P＞0.05);而管理后報告痰檢率比較，差異有統計學意義 (P＜0.01)。對照組管理前后報告痰檢率比較，差異有統計學意義 (P＜0.01);觀察組管理前后報告痰檢率比較，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表2 兩組管理前后肺結核報告痰檢率比較［n(%)］Table2 Comparison of sputum examination rates before and after adapting different management modes

3 討論

肺結核是一種古老的慢性呼吸系統傳染病，其發病規律和流行特點決定了在今后相當長的時期內其危害將持續存在。當前，我國結核病疫情形勢依然嚴峻，防治工作仍面臨諸多挑戰［3］。我國在2000年和2010年全國結核病流行病學調查資料顯示，肺結核疫情特點之一是農村高于城市，農村地區肺結核患病率約為城鎮地區的1.6倍［4］。因此，肺結核發現工作的重點應放在基層醫療服務機構，本課題選擇基層縣級綜合醫院，就是充分考慮我國肺結核患者最初來源于基層醫療機構，這樣可以及時盡早發現肺結核患者，減少漏診和傳播。同時也為探索哪種管理模式更適合基層醫療服務機構及時發現肺結核患者。

本研究對觀察組醫院培訓前和培訓后的問卷調查結果顯示，基層縣級醫務人員對國家結核病防治政策、法規的了解遠不如對診斷和治療知識的了解，存在一定欠缺［5－6］，經過培訓后醫務人員對國家結核病防治政策、法規知識的知曉情況明顯提高了，但培訓前后對結核病診斷和治療知識的知曉情況無差異，故對日后的肺結核發現工作無影響。表現在觀察組醫院醫務人員在培訓前和培訓后對肺結核報告菌陽率和報告痰檢率均無差異，間接提示了觀察組醫務人員在診斷肺結核的關鍵問題上沒有抓住非常重要的實質性痰菌檢查。而對照組醫院與結核病防治所密切配合，形成了良好的醫防合作關系，在發現肺結核的實力上是不可低估的，表現在對照組報告痰檢率高于觀察組。報告痰檢率重要性在于它標志著醫生痰檢意識是否強，也就是早期發現傳染性肺結核的意識是否強。痰檢率提高了菌陽率才能得到提高，他們是相輔相成的關系［7－8］，只有這樣才能早期發現更多的具有流行病學意義的傳染性肺結核。

本課題通過兩所基層縣級醫院分別采取不同管理模式對肺結核發現的比較研究，結果顯示觀察組采取以短期培訓為主的管理模式其投入產出的效果無收益，原因是短期培訓不能達到長效機制。如何吸取教訓，要客觀地看待和評價所實施項目，找出切實可行的方法，才能真正提高基層縣級綜合醫院早期肺結核發現水平。本研究結果顯示對照組的管理模式是成功的，即醫防合作的管理模式。在北京市每一個縣僅有一個縣醫院，大部分患者要在此就診，而每個縣也僅有一所縣級結核病防治機構，它們之間的密切合作，即與對照組的管理模式一樣，抓住這一經驗去推廣，才可能會獲得事半功倍的效果。醫防合作雖然在北京基層縣級醫院取得滿意的效果，但此方法也可用于基層社區醫療服務的初篩，只有初級基層醫院對肺結核的重視，肺結核才能做到早期發現，達到及時轉診并徹底治愈患者，降低我國肺結核的感染率?；鶎俞t院在肺結核的發現上占有重要地位，各區、縣的結核病防治機構應主動與社區醫療機構建立良好的醫防合作關系。

總之，肺結核早期發現一定要有切實可行的長效機制，選擇好基層醫院的定位點 (肺結核發現點)很重要!醫防合作是適合我國現階段北京地區基層縣級醫院發現肺結核的一種有效的、便于推廣的模式。我國其他城市也已證實，醫防合作模式能使肺結核發現率得到提高［9－11］。

1 中華人民共和國衛生部.2000年全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編［G］.北京:人民衛生出版社，2003.

2 全國第五次結核病流行病學抽樣調查新聞發布會.全國肺結核疫情現狀［EB/OL］.中華人民共和國衛生部網站.(2011－03－24).

3 林定文，蘭江，黎國形.涂陽肺結核病人家庭接觸者發病的研究［J］.中國全科醫學，2010，13(1):313.

4 趙寧寧.肺結核患者的健康教育及出院指導［J］.實用心腦肺血管病雜志，2008，16(8):57.

5 鄭素華，李海英，凌穎，等.在職培訓對醫務人員結核病知識知曉率影響的調查［J］.中華全科醫師雜志，2010，9(4):241－243.

6 趙蓉.深圳福田區社區全人口肺結核病歸口管治模式及效果評價［J］.中國全科醫學，2008，11(2):239.

7 端木宏謹，鄭素華，徐飚，等.對肺結核可疑者采用癥狀查痰法提高患者發現率 ［J］.中華結核和呼吸雜志，2005，28(7):468－471.

8 Mase SR，Ramsay A，Ng V，et al.Yield of serial sputum specimen examinations in the diagnosis of pulmonary tuberculosis:a systematic review ［J］.Int Tuberc Lung Dis，2007，11(5):485 －495.

9 季明，周余春，孫祖峰.加強醫防合作提高肺結核病人發現率［J］.江蘇預防醫學，2005，12(4):47－48.

10 許衛國，陸偉，季明，等.江蘇省加強結防機構與醫院合作試點對提高肺結核病人發現的效果評價 ［J］.中國防癆雜志，2007，29(1):48－52.

11 邱林西，黃欽.江西省結核病防治新模式實施效果分析［J］.現代預防醫學，2009，36(12):2361－2362.