幽門螺桿菌三聯根除療法影響因素的Logistic回歸分析

吳蓉，周剛

幽門螺桿菌 (Helicobacter pylori，H.pylori)是淺表性胃炎、消化性潰瘍的致病因子，與胃癌、胃黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤密切相關［1］。國內外很多研究提示，質子泵抑制劑(PPI)聯合克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑是H.pylori根除的有效治療方案，但由于H.pylori耐藥性等問題，嚴重影響了該三聯療法的療效［2］。另外，研究表明H.pylori耐藥問題及患者醫囑依從性不能完全解釋H.pylori根除失敗的原因［3］。需要對H.pylori根除率影響因素行綜合評價，以進一步改善治療方案。本研究的目的是評估在浙江地區，以PPI為基礎聯用克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑的三聯療法根除H.pylori的療效，探討H.pylori的耐藥性、患者的性別、年齡、煙酒史、疾病類型等因素對H.pylori根除率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月—2010年6月在本院診斷為H.pylori感染的十二指腸潰瘍 (DU)或非潰瘍性消化不良(NUD)患者78例。其中男42例，女36例;平均年齡45歲;DU 27例，NUD 51例。排除標準:(1)胃癌、胃潰瘍及有嚴重并發癥患者;(2)胃泌素瘤患者;(3)妊娠婦女;(4)嚴重心肝肺腎疾病患者;(5)有潰瘍手術史;(6)4周內已接受過抗菌藥物、鉍劑和PPI治療者。

1.2 方法

1.2.1 H.pylori診斷方法 患者行胃鏡檢查，共取4塊胃竇組織標本，1塊做快速尿素酶試驗，1塊行H.pylori培養和藥敏試驗，2塊行組織學檢查。患者H.pylori培養陽性或快速尿素酶、組織學檢查陽性被認為是H.pylori感染。

1.2.2 H.pylori根除治療方法 所有患者接受7 d的H.pylori根除治療:雷貝拉唑 (10 mg/次)、克拉霉素 (500 mg/次)、阿莫西林 (1 g/次)或甲硝唑 (0.5 g/次)，口服，2次/d。治療結束后4～6周，采用14C-尿素呼氣試驗評估H.pylori根除情況。所有組織標本由同一高年資的病理科醫師評估。

1.2.3 H.pylori分離培養及鑒定 取部分胃黏膜標本進行快速尿素酶試驗，陽性者將剩余胃黏膜用滅菌標本簽挑下組織塊，放入1.5 ml的含滅菌0.9%氯化鈉溶液的eppendorf管中，在4℃冰箱中保存，當日送實驗室接種。在超凈工作臺中將胃黏膜組織轉移至1 ml組織碾磨器中，輕輕碾碎組織，吸取約2滴勻漿在含羊血的哥倫比亞培養基 (9 cm培養皿)上接種，然后將組織勻漿涂布在H.pylori選擇性平板上。將平板放置于微需氧環境中。然后在37℃培養箱中正放1 h，使涂布液體基本被吸收，再倒置培養3 d。

菌株鑒定:挑選可疑菌落，若尿素酶試驗陽性，氧化酶陽性，顯微鏡下顯示革蘭陰性 (G-)彎曲海鷗狀弧形桿菌，則確定為H.pylori。菌種凍存:刮取生長良好的H.pylori菌苔，懸于適量30%甘油布氏肉湯中，-70℃保存。

1.2.4 藥敏試驗 平皿制備:選用直徑90 mm，各傾注14 ml哥倫比亞培養劑和l ml濃度不同的藥物，在每塊平皿背后做濃度標記，劃成8個區域。抗菌藥物配制:3種抗菌藥物原液的配制及抗菌藥物稀釋按《全國臨床檢驗操作規程》第2版進行。在10個滅菌玻璃管中標記不同的濃度 (0.25、0.5、1、2、4、8、16、32、64、128μg/ml)。在前9管中各加4 ml滅菌0.9%氯化鈉溶液，第10管中加入3.07 ml抗菌藥物原液(甲硝唑/克拉霉素/阿莫西林)。從第10管開始，依次從后一管中吸取4 m1液體至前一管中。得到濃度分別為128、64、32、16、8、4、2、1、0.5、0.25 μg/ml的藥物。

菌液配制:同上操作步驟，采用Kirby-Bauer紙片法，吸取約6μl菌液以打點的方式接種到平皿上，正放5 min，待干燥后倒置于微需氧環境中37℃培養3 d。藥敏試驗判斷標準［4］見表1。

表1 藥敏試驗判斷標準Table1 Standards of resistance test

1.3 統計學方法 采用SAS 10.0軟件進行統計分析;計數資料采用χ2檢驗。以H.pylori根除為應變量，以性別、年齡、煙酒史、疾病類型等為自變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 藥敏試驗結果 78例患者均成功分離培養出G-彎曲海鷗狀弧形桿菌。在78株H.pylori菌株中，其中14.1% (11/78)對克拉霉素原發性耐藥，69.2% (54/78)對甲硝唑耐藥，1.3%(1/78)對阿莫西林耐藥，其中對克拉霉素耐藥的菌株同時對甲硝唑耐藥，未發現對3種抗菌藥物同時耐藥的菌株。

2.2 H.pylori根除單因素分析 78例患者治療后，14C-尿素呼氣試驗結果顯示H.pylori根除率為78.2% (61/78)。治療過程中，2例患者輕度腹瀉，3例上腹部不適。

單因素分析顯示，年齡、甲硝唑耐藥與否、是否吸煙、是否飲酒、腸黏膜萎縮及腸上皮化生與H.pylori根除率無關 (P＞0.05);而不同性別、不同疾病類型 (DU或NUD)、克拉霉素耐藥與否均與 H.pylori根除率有關 (P＜0.05)，即男性、DU、克拉霉素敏感的患者，H.pylori根除率顯著高于女性、NUD、克拉霉素耐藥的患者 (見表2)。由于阿莫西林僅出現了1例耐藥，不予統計學分析。

表2 H.pylori根除影響因素分析Table2 Influencing factors of H.pylori eradication

2.3 H.pylori根除療效的多因素回歸分析 Loginstic回歸分析顯示，患者的性別、克拉霉素的OR值分別為5.649［95%CI(1.3，24.6)］ 和 8.520 ［95%CI(1.62，44.7)］， 與H.pylori根除呈正相關 (P ＜0.05)。DU 病變 OR=0.119［95%CI(0.018，0.072)］，與 H.pylori根除呈負相關 (P ＜0.05，見表 3)。

表3 H.pylori根除療效多因素logistic回歸分析Table3 Logistic regression analysis of related factors for H.pylori eradication

3 討論

國際上有關共識意見推薦消化性潰瘍、低度惡性黏膜相關淋巴組織淋巴瘤和組織學上提示有嚴重病變的胃炎患者必須根除H.pylori，根除治療的相對指征中包括NUD等［5］。理想的H.pylori根除方案根除率應≥80%，且具有簡單、耐受性和依從性好以及成本/效益比高的特點［6-7］。因此，有必要探討影響H.pylori根除方案療效的因素，以更好地提高H.pylori根除的效果。目前，學術界公認H.pylori耐藥和患者醫囑依從性是影響H.pylori根除的主要因素。本研究還探討了患者性別、年齡、疾病類型等因素對治療方案的影響。

國外有研究認為，女性患者由于泌尿生殖系統疾病比較常見，平時對甲硝唑的服用比男性患者更為頻繁，從而導致甲硝唑的耐藥率上升。因此，對于抗H.pylori的三聯療法，女性患者的療效較男性患者相對較差［8］，本研究也支持這一觀點，男性H.pylori根除率顯著高于女性，Logistic回歸分析顯示性別是H.pylori根除的因素。但是本研究不支持甲硝唑耐藥是影響抗H.pylori三聯療法療效的因素，這一觀點與上面的結果相矛盾。因此，我們認為抗H.pylori三聯療法在女性患者中的療效較差除了與甲硝唑耐藥相關外，可能還存在別的原因。另外，從理論上講，年齡大的患者由于胃酸的分泌量相對較少，有可能有利于抗菌藥物的抗菌作用［9-10］，但本研究結果未發現年齡與H.pylori根除率有關，可能是由于本研究所選擇的老年患者數量相對較少的緣故。

有研究發現胃竇部炎癥嚴重程度與H.pylori根除有一定的聯系，炎癥越嚴重，相應的H.pylori根除率越高［11］。研究者認為，在胃竇炎癥嚴重的患者中，上皮組織黏液層破壞嚴重，組織及血管對藥物的通透性好，更容易到達作用部位，因而H.pylori更容易得到根除［12］。另外，嚴重的炎癥也意味著存在更具有侵襲的病原菌，而這些菌株對抗菌藥物的治療可能更敏感。

國外研究發現在H.pylori感染者中，與NUD患者比較，DU患者H.pylori有較高的根除率［13］，本研究結果也支持這一觀點。或許是由于DU患者的胃酸分泌量比較大，更有利于抗菌藥物的抗菌作用，也可能是由于DU患者的H.pylori菌株多為高毒力菌株，而這些菌株更容易被抗菌藥物根除。而吸煙可能會通過影響CYP2C19等代謝酶功能進而影響根除H.pylori的療效［14］，但本研究并不支持這一觀點。

總之，本研究主要提示了克拉霉素耐藥、DU、患者的性別是影響H.pylori根除的相關獨立因素。

1 Graham DY.Campylobacter pylori and peptic ulcer disease［J］.Gastroenterology，1989，96(2 Pt 2 Suppl):615-625.

2 Lai CH，Kuo CH，Chen PY，et al.Association of antibiotic resistance and higher internalization activity in resistant Helicobacter pylori isolates［J］.JAntimicrob Chemother，2006，57(3):466-471.

3 Wermeille J，Cunningham M，Dederding JP，et al.Failure of Helicobacter pylori eradication:is poor compliance the main cause［J］.Gastroenterol Clin Biol，2002，26(3):216-219.

4 Hooton C，Dempsey C，Keohane J，et al.Helicobacter pylori:prevalence of anti-microbial resistance in clinical isolates［J］.Br JBiomed Sci，2006;63(3):113-116.

5 Dzieniszewski J，Jarosz M.Guidelines in the medical treatment of Helicobacter pylori infection ［J］.J Physiol Pharmacol，2006，57(Suppl 3):143-154.

6 Georgopoulos SD，Ladas SD，Karatapanis S，et al.Factors that may affect treatment outcome of triple Helicobacter pylori eradication therapy with omeprazole，amoxy-cillin，and clari-thromycin ［J］.Dig Dis Sci，2000，45(1):63-67.

7 王娟.三種給藥方案治療幽門螺桿菌感染所致消化性潰瘍的成本-效果分析［J］.疑難病雜志，2007，6(9):541.

8 Duck WM，Sobel J，Pruckler JM，et al.Antimicrobial resistance incidence and risk factors among Helicobacter pylori-infected persons，U-nited States［J］.Emerg Infect Dis，2004，10(6):1088-1094.

9 Sipponen P，Kekki M，Seppala K，et al.The relationship between chronic gastritis and gastric acid secretion ［J］.Aliment Pharmacol T-her，1996，10(Suppl 1):103-118.

10 Tray G，Marks IN，Louw JA，et al.Changes in acid secretion over the years，a 30-year longitudinal study ［J］.J clin Gastroenterol，1997，25(3):499-502.

11 許蘭濤，陳華，熊佳時，等.幽門螺桿菌根除治療對腸上皮化生和萎縮性胃炎的影響［J］.疑難病雜志，2009，8(12):713.

12 Katicic M，Presecki V，Marusic M，et al.Eradication of H.pylori infection with two triple therapy regimens of 7，10，and 14 days duration ［J］.Gut，1997，41(Suppl 1):100.

13 Furuta T，Ohashi K，Kamata T，et al.Effect of genetic differences in omeprazole metabolism on cure rates for Helicobacter pylori infection and peptic ulcer［J］.Ann Intern Med，1998，129(12):1027-1030.

14 Suzuki T，Matsuo K，Sawaki A，et al.Influence of smoking and CYP2C19 genotypes on H.pylori eradication success［J］.Epidemiol Infect，2007，135(1):171-176.