幽門螺桿菌三聯(lián)根除療法影響因素的Logistic回歸分析

吳蓉，周剛

幽門螺桿菌 (Helicobacter pylori，H.pylori)是淺表性胃炎、消化性潰瘍的致病因子，與胃癌、胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤密切相關(guān)［1］。國內(nèi)外很多研究提示，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑是H.pylori根除的有效治療方案，但由于H.pylori耐藥性等問題，嚴重影響了該三聯(lián)療法的療效［2］。另外，研究表明H.pylori耐藥問題及患者醫(yī)囑依從性不能完全解釋H.pylori根除失敗的原因［3］。需要對H.pylori根除率影響因素行綜合評價，以進一步改善治療方案。本研究的目的是評估在浙江地區(qū)，以PPI為基礎(chǔ)聯(lián)用克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑的三聯(lián)療法根除H.pylori的療效，探討H.pylori的耐藥性、患者的性別、年齡、煙酒史、疾病類型等因素對H.pylori根除率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月—2010年6月在本院診斷為H.pylori感染的十二指腸潰瘍 (DU)或非潰瘍性消化不良(NUD)患者78例。其中男42例，女36例;平均年齡45歲;DU 27例，NUD 51例。排除標準:(1)胃癌、胃潰瘍及有嚴重并發(fā)癥患者;(2)胃泌素瘤患者;(3)妊娠婦女;(4)嚴重心肝肺腎疾病患者;(5)有潰瘍手術(shù)史;(6)4周內(nèi)已接受過抗菌藥物、鉍劑和PPI治療者。

1.2 方法

1.2.1 H.pylori診斷方法 患者行胃鏡檢查，共取4塊胃竇組織標本，1塊做快速尿素酶試驗，1塊行H.pylori培養(yǎng)和藥敏試驗，2塊行組織學檢查。患者H.pylori培養(yǎng)陽性或快速尿素酶、組織學檢查陽性被認為是H.pylori感染。

1.2.2 H.pylori根除治療方法 所有患者接受7 d的H.pylori根除治療:雷貝拉唑 (10 mg/次)、克拉霉素 (500 mg/次)、阿莫西林 (1 g/次)或甲硝唑 (0.5 g/次)，口服，2次/d。治療結(jié)束后4～6周，采用14C-尿素呼氣試驗評估H.pylori根除情況。所有組織標本由同一高年資的病理科醫(yī)師評估。

1.2.3 H.pylori分離培養(yǎng)及鑒定 取部分胃黏膜標本進行快速尿素酶試驗，陽性者將剩余胃黏膜用滅菌標本簽挑下組織塊，放入1.5 ml的含滅菌0.9%氯化鈉溶液的eppendorf管中，在4℃冰箱中保存，當日送實驗室接種。在超凈工作臺中將胃黏膜組織轉(zhuǎn)移至1 ml組織碾磨器中，輕輕碾碎組織，吸取約2滴勻漿在含羊血的哥倫比亞培養(yǎng)基 (9 cm培養(yǎng)皿)上接種，然后將組織勻漿涂布在H.pylori選擇性平板上。將平板放置于微需氧環(huán)境中。然后在37℃培養(yǎng)箱中正放1 h，使涂布液體基本被吸收，再倒置培養(yǎng)3 d。

菌株鑒定:挑選可疑菌落，若尿素酶試驗陽性，氧化酶陽性，顯微鏡下顯示革蘭陰性 (G-)彎曲海鷗狀弧形桿菌，則確定為H.pylori。菌種凍存:刮取生長良好的H.pylori菌苔，懸于適量30%甘油布氏肉湯中，-70℃保存。

1.2.4 藥敏試驗 平皿制備:選用直徑90 mm，各傾注14 ml哥倫比亞培養(yǎng)劑和l ml濃度不同的藥物，在每塊平皿背后做濃度標記，劃成8個區(qū)域。抗菌藥物配制:3種抗菌藥物原液的配制及抗菌藥物稀釋按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第2版進行。在10個滅菌玻璃管中標記不同的濃度 (0.25、0.5、1、2、4、8、16、32、64、128μg/ml)。在前9管中各加4 ml滅菌0.9%氯化鈉溶液，第10管中加入3.07 ml抗菌藥物原液(甲硝唑/克拉霉素/阿莫西林)。從第10管開始，依次從后一管中吸取4 m1液體至前一管中。得到濃度分別為128、64、32、16、8、4、2、1、0.5、0.25 μg/ml的藥物。

菌液配制:同上操作步驟，采用Kirby-Bauer紙片法，吸取約6μl菌液以打點的方式接種到平皿上，正放5 min，待干燥后倒置于微需氧環(huán)境中37℃培養(yǎng)3 d。藥敏試驗判斷標準［4］見表1。

表1 藥敏試驗判斷標準Table1 Standards of resistance test

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SAS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以H.pylori根除為應變量，以性別、年齡、煙酒史、疾病類型等為自變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 藥敏試驗結(jié)果 78例患者均成功分離培養(yǎng)出G-彎曲海鷗狀弧形桿菌。在78株H.pylori菌株中，其中14.1% (11/78)對克拉霉素原發(fā)性耐藥，69.2% (54/78)對甲硝唑耐藥，1.3%(1/78)對阿莫西林耐藥，其中對克拉霉素耐藥的菌株同時對甲硝唑耐藥，未發(fā)現(xiàn)對3種抗菌藥物同時耐藥的菌株。

2.2 H.pylori根除單因素分析 78例患者治療后，14C-尿素呼氣試驗結(jié)果顯示H.pylori根除率為78.2% (61/78)。治療過程中，2例患者輕度腹瀉，3例上腹部不適。

單因素分析顯示，年齡、甲硝唑耐藥與否、是否吸煙、是否飲酒、腸黏膜萎縮及腸上皮化生與H.pylori根除率無關(guān) (P＞0.05);而不同性別、不同疾病類型 (DU或NUD)、克拉霉素耐藥與否均與 H.pylori根除率有關(guān) (P＜0.05)，即男性、DU、克拉霉素敏感的患者，H.pylori根除率顯著高于女性、NUD、克拉霉素耐藥的患者 (見表2)。由于阿莫西林僅出現(xiàn)了1例耐藥，不予統(tǒng)計學分析。

表2 H.pylori根除影響因素分析Table2 Influencing factors of H.pylori eradication

2.3 H.pylori根除療效的多因素回歸分析 Loginstic回歸分析顯示，患者的性別、克拉霉素的OR值分別為5.649［95%CI(1.3，24.6)］ 和 8.520 ［95%CI(1.62，44.7)］， 與H.pylori根除呈正相關(guān) (P ＜0.05)。DU 病變 OR=0.119［95%CI(0.018，0.072)］，與 H.pylori根除呈負相關(guān) (P ＜0.05，見表 3)。

表3 H.pylori根除療效多因素logistic回歸分析Table3 Logistic regression analysis of related factors for H.pylori eradication

3 討論

國際上有關(guān)共識意見推薦消化性潰瘍、低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和組織學上提示有嚴重病變的胃炎患者必須根除H.pylori，根除治療的相對指征中包括NUD等［5］。理想的H.pylori根除方案根除率應≥80%，且具有簡單、耐受性和依從性好以及成本/效益比高的特點［6-7］。因此，有必要探討影響H.pylori根除方案療效的因素，以更好地提高H.pylori根除的效果。目前，學術(shù)界公認H.pylori耐藥和患者醫(yī)囑依從性是影響H.pylori根除的主要因素。本研究還探討了患者性別、年齡、疾病類型等因素對治療方案的影響。

國外有研究認為，女性患者由于泌尿生殖系統(tǒng)疾病比較常見，平時對甲硝唑的服用比男性患者更為頻繁，從而導致甲硝唑的耐藥率上升。因此，對于抗H.pylori的三聯(lián)療法，女性患者的療效較男性患者相對較差［8］，本研究也支持這一觀點，男性H.pylori根除率顯著高于女性，Logistic回歸分析顯示性別是H.pylori根除的因素。但是本研究不支持甲硝唑耐藥是影響抗H.pylori三聯(lián)療法療效的因素，這一觀點與上面的結(jié)果相矛盾。因此，我們認為抗H.pylori三聯(lián)療法在女性患者中的療效較差除了與甲硝唑耐藥相關(guān)外，可能還存在別的原因。另外，從理論上講，年齡大的患者由于胃酸的分泌量相對較少，有可能有利于抗菌藥物的抗菌作用［9-10］，但本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)年齡與H.pylori根除率有關(guān)，可能是由于本研究所選擇的老年患者數(shù)量相對較少的緣故。

有研究發(fā)現(xiàn)胃竇部炎癥嚴重程度與H.pylori根除有一定的聯(lián)系，炎癥越嚴重，相應的H.pylori根除率越高［11］。研究者認為，在胃竇炎癥嚴重的患者中，上皮組織黏液層破壞嚴重，組織及血管對藥物的通透性好，更容易到達作用部位，因而H.pylori更容易得到根除［12］。另外，嚴重的炎癥也意味著存在更具有侵襲的病原菌，而這些菌株對抗菌藥物的治療可能更敏感。

國外研究發(fā)現(xiàn)在H.pylori感染者中，與NUD患者比較，DU患者H.pylori有較高的根除率［13］，本研究結(jié)果也支持這一觀點。或許是由于DU患者的胃酸分泌量比較大，更有利于抗菌藥物的抗菌作用，也可能是由于DU患者的H.pylori菌株多為高毒力菌株，而這些菌株更容易被抗菌藥物根除。而吸煙可能會通過影響CYP2C19等代謝酶功能進而影響根除H.pylori的療效［14］，但本研究并不支持這一觀點。

總之，本研究主要提示了克拉霉素耐藥、DU、患者的性別是影響H.pylori根除的相關(guān)獨立因素。

1 Graham DY.Campylobacter pylori and peptic ulcer disease［J］.Gastroenterology，1989，96(2 Pt 2 Suppl):615-625.

2 Lai CH，Kuo CH，Chen PY，et al.Association of antibiotic resistance and higher internalization activity in resistant Helicobacter pylori isolates［J］.JAntimicrob Chemother，2006，57(3):466-471.

3 Wermeille J，Cunningham M，Dederding JP，et al.Failure of Helicobacter pylori eradication:is poor compliance the main cause［J］.Gastroenterol Clin Biol，2002，26(3):216-219.

4 Hooton C，Dempsey C，Keohane J，et al.Helicobacter pylori:prevalence of anti-microbial resistance in clinical isolates［J］.Br JBiomed Sci，2006;63(3):113-116.

5 Dzieniszewski J，Jarosz M.Guidelines in the medical treatment of Helicobacter pylori infection ［J］.J Physiol Pharmacol，2006，57(Suppl 3):143-154.

6 Georgopoulos SD，Ladas SD，Karatapanis S，et al.Factors that may affect treatment outcome of triple Helicobacter pylori eradication therapy with omeprazole，amoxy-cillin，and clari-thromycin ［J］.Dig Dis Sci，2000，45(1):63-67.

7 王娟.三種給藥方案治療幽門螺桿菌感染所致消化性潰瘍的成本-效果分析［J］.疑難病雜志，2007，6(9):541.

8 Duck WM，Sobel J，Pruckler JM，et al.Antimicrobial resistance incidence and risk factors among Helicobacter pylori-infected persons，U-nited States［J］.Emerg Infect Dis，2004，10(6):1088-1094.

9 Sipponen P，Kekki M，Seppala K，et al.The relationship between chronic gastritis and gastric acid secretion ［J］.Aliment Pharmacol T-her，1996，10(Suppl 1):103-118.

10 Tray G，Marks IN，Louw JA，et al.Changes in acid secretion over the years，a 30-year longitudinal study ［J］.J clin Gastroenterol，1997，25(3):499-502.

11 許蘭濤，陳華，熊佳時，等.幽門螺桿菌根除治療對腸上皮化生和萎縮性胃炎的影響［J］.疑難病雜志，2009，8(12):713.

12 Katicic M，Presecki V，Marusic M，et al.Eradication of H.pylori infection with two triple therapy regimens of 7，10，and 14 days duration ［J］.Gut，1997，41(Suppl 1):100.

13 Furuta T，Ohashi K，Kamata T，et al.Effect of genetic differences in omeprazole metabolism on cure rates for Helicobacter pylori infection and peptic ulcer［J］.Ann Intern Med，1998，129(12):1027-1030.

14 Suzuki T，Matsuo K，Sawaki A，et al.Influence of smoking and CYP2C19 genotypes on H.pylori eradication success［J］.Epidemiol Infect，2007，135(1):171-176.