不同體質指數對經皮腎鏡碎石術的影響研究

楊文增，李夢旭，齊麗麗，魏若晶，王全勝，張 萌，郭景陽

隨著微創技術的不斷普及，經皮腎鏡 碎石術 (PCNL)已基本取代開放手術成為治療上尿路結石的主要方法。目前有很多關于PCNL技術與結果的臨床報道，但是PCNL對不同體質指數患者的影響鮮有報道。本研究對2007年2月—2010年9月于我院行PCNL治療的不同體質指數患者進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年2月—2010年9月ASA 1～3級的擇期行PCNL治療患者106例為研究對象，其中男55例，女51例;年齡25～69歲。納入標準:(1)具有明確PCNL手術指征的腎結石或輸尿管上段結石患者;(2)術前合并高血壓者控制血壓在正常范圍，糖尿病患者血糖控制在＜8.3 mmol/L; (3)術前檢查凝血功能、心肺功能、肝腎功能無明顯異常;(4)全部手術由同一組醫師完成，排除技術因素造成的差異。排除標準:(1)存在經皮腎鏡手術難度加大者，如脊柱側彎、異位腎、馬蹄腎、腎旋轉不良等畸形者;(2)既往有腎臟及上腹部手術史;(3)孤立腎患者或對側腎臟存在病變以致腎功能不全者; (4)合并有腎結核或腎腫瘤患者。

1.2 分組 術前均行泌尿系B超、靜脈腎盂造影、CT成像等檢查，靜脈腎盂造影不顯影者行逆行腎盂造影。其中體質指數＜18.5 kg/m2患者29例為A組，男13例，女16例，結石大小2.9～5.1 cm，平均3.59 cm;18.5 kg/m2≤體質指數 ＜24.0 kg/m2患者40例為B組，男21例，女19例，結石大小3.1～5.3 cm，平均3.66 cm;體質指數≥24.0 kg/m2患者37例為C組，男21例，女16例，結石大小3.1～5.2 cm，平均3.63 cm。三組患者性別、年齡、結石大小具有均衡性。

1.3 手術方法 患者均由同一組醫師完成，采用連續硬膜外麻醉。先經尿道利用膀胱鏡向患側輸尿管逆行插入F 5輸尿管導管，留置尿管后改為俯臥位，腰部墊高，經輸尿管導管持續灌注0.9%氯化鈉溶液建立“人工腎積水”。行患腎超聲掃描檢查，選擇合適穿刺點，在超聲引導下將穿刺套管針穿入患腎盞，退出針芯，見尿液流出，提示穿刺成功，插入專用導絲，退出針鞘，用尖刀切開皮膚，沿導絲用筋膜擴張器依次擴張至F 16，同時置入Peel－away薄皮鞘，拔出F 16筋膜擴張器，再置入金屬擴張器，將原造瘺口擴張至F 24，同時置入F 24鞘，插入腎鏡及超聲碎石探桿，將腎盂及腎盞內結石全部擊碎并同步吸出。觀察無活動性出血后，留置DJ管，退出腎鏡，置入腎造瘺管，妥善外固定腎造瘺管。

1.4 統計學方法 應用SPSS統計軟件進行統計學處理，計量資料采用 (±s)表示，采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者無一例術中改開放手術，手術時間70～120 min。無法單通道清除結石患者16例，建立雙通道或三通道清除結石。術后均常規給予預防性抗炎治療，術后1 d行尿路平片檢查，觀察碎石效果。所有患者無大出血、腎衰竭等嚴重并發癥發生。術后A組2例患者在拔除腎造瘺管后，分別出現了氣胸、血胸，經對癥處理后好轉。三組患者雙側碎石率、多通道碎石率、輸血率、結石清除率及術后平均住院時間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);A組術后并發癥發生率高于B和C組，差異均有統計學意義 (P＜0.05);B、C兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 三組患者治療情況比較Table1 Comparison of perioperative conditions among the three groups

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，肥胖患者的比例不斷增加，肥胖患者成為了外科醫生不得不面對的人群，而肥胖對外科手術的影響目前尚無定論。Hawn等［1］通過回顧性分析發現肥胖有使腹部手術的輸血患者、并發癥發生率增加的趨勢。然而Koo等［2］對接受PCNL治療的患者研究發現，肥胖患者與體質量正常患者相比，在出血量、術后疼痛指數方面無明顯差異。

本研究結果顯示，肥胖患者與體質量正常患者相比，在出血量、并發癥、術后住院時間等方面無明顯差異，但由于肥胖患者脂肪較厚，使穿刺、通道的建立的難度增加，手術時易造成通道建立失敗，甚至損傷腎血管、腸管，造成大出血等嚴重并發癥;同時由于通道較深，使用硬鏡探查其他各盞時，腎鏡的擺動幅度受限，常導致結石殘留，而擺動幅度大時造成腎實質破裂、大出血等嚴重并發癥，因此在穿刺時應選擇合適腎盞，以求通過小幅的擺動鏡體達到清石的目的，提高了穿刺的要求，而不應僅以穿刺進入腎盂為目標。

同時本研究發現低體質量患者術后并發癥發生率明顯高于正常體質量及超重患者，可能與以下因素有關: (1)低體質指數患者的腎周脂肪少，因此當灌流液外滲進入腹膜后間隙后，刺激膈肌使患者出現呃逆、嘔吐等反應，而不得不中止手術，嚴重時可因呃逆帶動腎臟的巨幅上下活動，造成腎實質的撕裂，出現大出血等嚴重并發癥; (2)低體質指數患者多為瘦長型體型，胸膜相對靠下，在11肋間穿刺時較矮胖型更易損傷胸膜，本研究中A組有2例患者于術后拔除腎造瘺管后分別出現了氣胸及血胸，考慮為術中損傷了胸膜，但由于有造瘺管壓迫，沒有出現不適癥狀，但當造瘺管拔除后，由于原通道沒有堵塞加上胸腔內的負壓吸引即出現了氣胸或血胸［3］;(3) 雖然 Fatih 等［4］通過對243例行PNCL的患者研究發現，體質指數并不是使出血量增加的因素，但由于低體質指數患者本身血容量較少，即使在出血量相似的情況下，低體質指數患者出現并發癥的幾率亦高于正常體質量及超重患者。 (4)由于手術時患者需俯臥位，腹部墊高，低體質指數患者的腹部脂肪少，腹部墊子直接壓迫腹部臟器，影響腹式呼吸。因此對于低體質指數患者，手術耐受性較差，術后并發癥多，術中應密切監測患者生命體征，同時應注意把握手術時間，必要時中止手術。

綜上所述，雖然肥胖患者與正常體質量患者的術后并發癥發生率并無明顯差異，但其增加了手術的難度，應由有經驗的醫師完成;而對于低體質指數患者，應密切監測患者生命體征，以避免嚴重并發癥的發生。

1 Hawn MT，Bian J，Leeth RR，et al.Impact of obesity on resource utilization for general surgical procedures ［J］. Ann Surg，2005，241:821－828.

2 Koo BC，Burtt G，Burgess NA.Percutaneous stone surgery in the obese:outcome stratified according to body mass index ［J］.BJU Int，2004，93:1296－1299.

3 王勇，高曉秋.微創經皮腎鏡取石術中并發液氣胸1例 ［J］.廣東醫學，2010，31(5):663.

4 Fatih O，Kurtulus.A study of risk factors that influence bleeding in percutaneous nephrolithotomy ［J］.The Journal of Urology，2009，181(4):626.