腦出血術后高壓氧治療時機及并發應激性潰瘍出血的臨床研究

李曉衛，孫昭勝，陳建超，李永謙，張金榮，相 毅，趙金戀，李光杰，張明哲

高血壓基底核區腦出血是常見急癥，血腫量大時常規治療方法為手術和神經保護治療。近年來，高壓氧 (hyperbaric oxygen，HBO)已廣泛用于腦出血的治療，為神經功能的恢復提供了有效方法。2003年1月—2010年6月我院手術治療高血壓基底核區腦出血患者586例，將586例腦出血患者隨機分為3組進行前瞻性研究，探討高壓氧治療 (hyperbaric oxygen treatment，HBOT)并發應激性潰瘍出血 (stress ulcerbleeding，SUB)的發生率及HBOT時機對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例入選與排除標準 入選標準:(1)符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的高血壓腦出血的診斷標準［1］; (2)經顱腦CT/MRI掃描證實，出血部位均為基底核區，且出血量大于50 ml;(3)生命體征穩定。排除標準:(1)呼吸、循環衰竭者;(2)曾患神經系統疾病并遺留神經功能障礙者;(3)嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者;(4)有消化道潰瘍病史及近期有手術、創傷史者;(5)伴有惡性腫瘤、全身出血性疾病和出血傾向者;(6)有明顯智力障礙、精神異?；蛞蚱渌膊〔荒芎献髡? (7)有HBOT的其他禁忌證，如氣胸、上呼吸道感染導致耳咽管阻塞、高度近視及視網膜脫離者等。

1.2 一般資料 2003年1月—2010年6月我院收治的高血壓腦出血患者中符合上述入選標準的共有586例，均行開顱手術治療，出血量最大為130 ml。患者有高血壓病史1～21年，其中伴有糖尿病114例。患者按入院先后順序編號，應用隨機排列表法將586例患者隨機分為3組:A組193例，B組195例，C組198例。3組患者的性別、年齡、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、出血量及破入腦室情況間具有可比性 (P＞0.05，見表1)。本研究中患者HBOT的指征:生命體征平穩后2 d以上、呼吸道通暢。經過手術及藥物等治療，術后7～14 d，3組中存活患者均符合HBOT的指征。

表1 3組患者的基本情況 (例)Table1 The basic situation of patients in three groups

1.3 治療方法

1.3.1 A組治療方法 A組為對照組，患者入院后均急診手術治療，小骨窗開顱減壓，顯微鏡下分開外側裂，于島閾至島短回處切開皮質，清除血腫，血腫殘腔留置引流管外引流。術后給予止血、神經營養藥、預防感染、H2－受體拮抗劑和(或)質子泵抑制劑、控制體溫、維持電解質和酸堿平衡、控制血壓及對癥處理等治療，呼吸道不通暢患者及時做氣管切開術。積極進行康復治療，防治并發癥，尤其是應激性潰瘍出血(SUB)。SUB的診斷標準:嘔吐或胃管內抽出咖啡色胃內容物(隱血試驗強陽性)或鮮血，排柏油樣大便 (大便隱血試驗強陽性)。SUB的治療:補液及輸血，留置胃管清除胃液和積血并了解出血情況，去甲腎上腺素冰鹽水、凝血酶胃管內注入，同時給予質子泵抑制劑。SUB治愈標準:連續3 d胃液和大便隱血試驗陰性。

1.3.2 B組治療方法 B組患者在A組治療的基礎上，于術后7～14 d開始HBOT。采用煙臺YC2200，14型高壓氧艙，治療壓力0.2 mPa，吸純氧90 min，包括加壓及減壓時間各20 min，平均分為3段，每段30 min，間隔10 min呼吸空氣。每天1次，12次為1個療程，間隔2～3 d進行下一個療程，共治療2～4個療程。發生SUB后停止HBOT。SUB的診斷、治療、治愈標準同A組。SUB治愈后繼續HBOT。治療過程中，有22例患者出現嚴重呼吸道感染、多器官功能衰竭等情況導致生命體征不穩定，此時已不適合HBOT，所以被排除。22例患者均死亡。

1.3.3 C組治療方法 C組患者的治療方法同B組，但HBOT開始時間在術后15～30 d。治療過程中，14例患者因病情不穩定被排除，14例患者均死亡。

1.4 觀察指標 按術后0～6 d、7～14 d、15～30 d 3個階段，分別收集3組患者SUB發生例數、死亡例數。隨訪6個月時按日常生活活動能力量表 (ADL)評分分級，分為Ⅰ～Ⅴ級，收集每例患者的ADL評分及各級的例數。

1.5 統計學方法 用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用方差分析，等級資料的比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 586例患者中術后7 d內死亡52例;術后7 d B組患者存活175例，除22例死亡患者外，另153例患者均于14 d內開始HBOT。術后15 d C組患者存活167例，除14例死亡患者外，另153例患者均于15～30 d內開始HBOT。術后0～6 d，3組患者SUB發生率間差異無統計學意義 (P＞0.05);術后7～14 d，3組患者SUB發生率間差異有統計學意義 (P＜0.01)，A組與B組、B組與C組比較差異均有統計學意義 (χ2值分別為15.349和12.503，P＜0.01)，而A組和C組比較差異無統計學意義 (χ2=0.201，P＞0.05);術后15～30 d，3組患者SUB發生率間差異亦有統計學意義 (P＜0.01)，A組與C組比較差異有統計學意義 (χ2=11.278，P＜0.01)，而A組與B組、B組與C組比較差異均無統計學意義 (χ2值分別為2.095和2.560，P＞0.05)。不同治療階段3組患者的死亡率間差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.2 3組患者的預后情況比較 A、B、C 3組存活患者隨訪6個月時ADL評分分別為 (45.7±28.8)、 (78.7±22.8)和(62.8±28.9)分，差異有統計學意義 (F=52.885，P＜0.05)，A組與B組、B組與C組、C組與A組比較差異均有統計學意義 (q=－33.008，P＜0.01;q=15.893，P＜0.01;q=17.115，P＜0.01)。3組患者隨訪6個月時ADL評分等級間差異有統計學意義 (H=69.064，P＜0.05，見表3)。

表2 3組患者術后不同階段SUB發生率及死亡率比較〔n(%)〕Table2 Comparison of SUB incidence and mortality in three groups at different periods after operation

表3 3組患者隨訪6個月時ADL評分分級情況〔n(%)〕Table3 ADL scores grades of patients followed up 6 months after the operation in three groups

3 討論

腦出血后血腫的直接壓迫和血管活性物質的釋放引起周圍腦組織的繼發性缺血缺氧，是造成腦出血后組織水腫和壞死的關鍵因素［2］。腦出血后因腦血管痙攣、堵塞及血腫壓迫周圍腦組織致“缺血半暗帶”形成，并導致“半暗帶”區微循環動力學的變化［3］?！叭毖氚祹А蹦X細胞處于結構正常但功能喪失的抑制狀態，可持續7～8年甚至更長［4］。患者雖手術治療清除血腫，消除了血腫對腦組織的壓迫，但“缺血半暗帶”的腦細胞缺血缺氧、水腫、變性仍未得到改善，使神經功能低下或處于抑制狀態［5－6］。HBOT能促進覺醒，促進腦代謝功能及自動調節機制恢復，減輕腦出血后的原發、繼發性腦損害。

腦器質性損害不僅嚴重影響中樞神經功能，而且影響全身器官功能，SUB是腦出血常見的并發癥之一，發生率為14%～76%［7］。SUB可減少腦血流量，加重腦部損害，是病情兇險的標志［8］。

腦出血后腦水腫在24～48 h達到高峰，持續3～5 d后逐漸消退，可持續2～3周或更長［9］;并且術后急性期由于躁動、血壓不穩定或發病前應用阿司匹林等預防缺血性腦卒中的藥物，部分患者可能發生術后再出血［10］。所以腦出血患者在術后7 d內為急性期，極易發生病情變化，需緊急處置。而高壓氧艙內是一個高壓、封閉的空間，患者一旦病情驟變，不能立即減壓，否則將形成減壓病，給患者帶來更大的危險。所以腦出血患者在術后1周內不適合HBOT。但HBOT也不能太晚，因為HBOT僅對受到損害尚未死亡的神經組織有效，如時間過長，由于繼發性腦損害持續存在，大部分受損的神經元已死亡，使高壓氧的療效降低。

應激性潰瘍常發生在發病后數小時至數周，其中第1周為91.8%，多數在3～7 d內［11］。1周后腦水腫已開始減輕，但病情仍未穩定，應激性潰瘍的危險因素雖有明顯減輕但尚未完全緩解，上消化道黏膜的糜爛、潰瘍等病變依然存在。在高壓氧艙內的高氣壓作用下，胃腸道蠕動增強，消化道內氣體及其他內容物對胃腸壁的刺激增強，由于機械性的作用，原有病變進一步加重，黏膜破裂出血。機械性作用可能是HBOT并發SUB的主要原因。HBOT可使血氧含量增加，血氧分壓增高，使胃腸道黏膜的血液循環改善，糾正了其缺血缺氧，黏膜細胞更新加快，促進潰瘍愈合，對未出血的糜爛及潰瘍也有促進愈合的作用。

本研究結果證實:術后7～14 d開始HBOT的患者預后明顯優于15～30 d開始者，且明顯優于對照組。雖然增加SUB的發生，但并不影響其對神經功能恢復的療效。HBOT組的死亡率有增多趨勢，但無統計學意義，需以后增加病例數進一步研究。

綜上所述，高血壓基底核區腦出血術后患者的HBOT應盡早進行，術后7～14 d開始治療療效較好，雖增加SUB發生率，但并未影響高壓氧的療效，可明顯降低致殘率。

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4 Schaller B，Graf R.Cerebral ischemia and reperfusion:the pathophysiologic concept as a basis for clinical therapy［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2004，24(4):351－371.

5 嚴肖鋒.鉆顱血腫抽吸術治療高血壓腦出血的效果評價［J］.中國基層醫藥，2009，16(12):2133.

6 孫本強，嚴娜，王曉峰，等.重型高血壓腦出血患者血腫穿刺吸除與內科保守治療的療效比較［J］.中國全科醫學，2009，12(1):56.

7 中華醫學雜志編輯委員會.應激性潰瘍預防在臨床中的重要性專家研討會議紀要［J］.中華醫學雜志，2002，82(14):939－940.

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9 李長清，胡長林.原發性腦出血［M］ //王維治.神經病學.北京:人民衛生出版社，2006:765－773.

10 李曉衛，孫昭勝，葉艷巧，等.阿司匹林與腦出血術后再出血相關性和不同血小板制劑治療的臨床研究［J］.中華神經外科雜志，2010，26(4):347－349.

11 吳莉.洛賽克預防高血壓腦出血后急性應激性潰瘍療效觀察［J］.蚌埠醫學院學報，2006，31(5):547－547.