我國基層衛生服務現狀分析及對策探討

趙燕青

（廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣東 廣州 510006）

當前就醫狀況形勢的日益嚴峻，大醫院就醫緊張而基層醫院無人就醫，引導患者到基層醫院就診，是解決看病難、看病貴的一項重要舉措。本文研究的基層衛生服務主要指在政府領導、社區參與、上級衛生機構指導下的社區衛生服務，以基層衛生機構為主體，以全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的基層衛生服務[1]。大力發展基層衛生服務，對于堅持預防為主、防治結合的方針，優化城鄉衛生服務結構，方便群眾就醫，減輕費用負擔，建立和諧醫患關系，具有重要的意義。

表1 全國醫療機構總診療人次數和出院人數

1 我國社區衛生服務現狀

目前，全國95%的地級以上城市、86%市轄區和一批縣級市開展了城市社區衛生服務，據衛生部統計信息中心統計，截至2011年1月，全國已設置社區衛生服務中心7026個，社區衛生服務站26350個。一個以社區衛生服務中心為主，社區衛生服務站為輔，醫療診所、醫務室為補充的社區衛生服務體系框架正在形成。

但現實的狀況是，無論大病小病，大家一起擁到大醫院，而社區醫院則門可羅雀、沒人光顧。中國目前特有的“倒三角”就醫現象，在醫療資源配置上是一個極大的浪費。據統計，在我國 80%的醫療和衛生方面的服務都可以在基層解決，不需要到大醫院去解決。寧可在大醫院排長隊看病、小病痛就到小診所開點藥，也不愿去社區醫院，這些現象反映了目前社區醫院面臨的現狀是在大醫院和小診所夾縫中尷尬生存，見表1。

2 目前基層衛生服務體系存在的問題分析

2.1 衛生資源配置不合理，基層醫療設施不足

我國基層醫療機構在數量上遠遠超過醫院的數量，在量上具有相當的優勢，但是在全國范圍的覆蓋并不平衡，衛生資源配置不合理，見表 2。基層醫療機構主要包括社區服務中心（站）、門診部（所）、衛生院。

我國各地區的醫療設施參差不齊，2009年各地區農村鄉鎮衛生院的相關情況見表3。

從表3可以看出，農村鄉鎮衛生院的病床實際上是不足的。在全國范圍上看，平均每千農業戶口的人員的床位數1個左右，每千農業戶口的醫療人員數僅為1人左右，一些欠發達的地區，所能分配到的醫療資源甚至更少。從這一點可以看出基層醫療機構的設施不足以滿足患者的需要。

2.2 基層醫療機構人才不足，全科醫生嚴重匱乏

我國基層醫療機構工作人員與全國醫療服務機構工作人員相比有較大差異，職稱也相差較大，見表4。

表2 2009年我國各地區醫療機構數目（單位：個）

表3 2009年各地區農村鄉鎮衛生院及床位、人員數

表4 2009年鄉鎮衛生院、社區服務中心（站）人員數

從表4可看出，基層（包括鄉鎮和社區）醫療機構的衛生人員總數為 1426177，全國醫療機構的衛生人員總數為 7781448，基層衛生人員總數不足全國衛生人員總數的 1/5。作為最重要的醫療工作者——衛生技術人員，基層衛生技術人員共有1200390人，而全國的衛生技術人員有5535124人，不足全國的1/4，而基層特別是農村擁有全國近 2/3的人口，每千農業人口僅能有1.28個衛生人員提供醫療服務，基層醫療技術人員嚴重不足。

另外，社區衛生事業人才不足，還表現在全科醫生的數量與素質上。從人員數量來看，按照每名全科醫師服務5000名居民的低限標準計算，全國6億城市居民至少需要10多萬名全科醫師，但目前通過資格考試的全科醫師僅有寥寥數千人。從人員素質來看，獲得正式資格的全科醫生有相當比例并沒有在社區醫療機構工作[2]。由于社區衛生服務機構的定位是“公益性質，經濟收益不高，醫護人員收入低，工作繁重，因此導致人才難求更難留。

2.3 政策落實不到位，社區衛生服務與基本醫療保險脫軌

從2006年起，國務院及相關部委接連發文，提出強化社區醫療與基本醫療保險制度銜接的指導意見。然而除了一些試點城市外，這些文件的精神還沒有得到充分落實，僅有少數社區醫療機構獲得醫療保險定點資格。而且即便獲得資格、在藥品目錄、醫療服務項目等方面，與基本醫療保險制度的對接也存在一些問題。

目前我國絕大多數大醫院均為醫保定點機構，在這里就診，很多疾病的治療費用是可以報銷的；而在一些地方，社區衛生服務機構還沒有進入醫保定點單位中，還不能承擔醫保診療范圍內的大部分內容，這在很大程度上影響了社區衛生服務的發展。缺少醫保政策的支持，社區醫院并不是人們看病的首選，這也使“分流大醫院的患者”成為一句空話[3]。一些社區衛生服務站尚未被列入醫保定點機構，已開展的家庭病床等也未納入醫保范圍，致使一些常見病病人、康復期病人、慢性病恢復期病人等仍滯留于大醫院。

2.4 實施雙向轉診存在障礙

社區醫療機構由于醫生水平低、設施設備差、藥品不全等問題，一方面造成病人不信任，不愿意到社區衛生服務機構就診；另一方面也成為上級醫院不放心把病人轉下來的一個重要原因。我國的社區衛生服務機構普遍由原有的街道或鄉鎮衛生院整合而成，醫護人員整體業務水平參差不齊，缺乏社區衛生服務的綜合素質，不能適應“六位一體”的綜合醫療保健工作的需要。社區衛生服務的基本設施簡陋，輔助檢查手段欠缺，如在對上海市社區衛生服務站基本設施設備現狀、需求調查及配置標準研究中發現，該市的社區衛生服務站的基本設施設備配置狀況與衛生部的標準存在一定差距[4]。經濟發達的上海市尚且如此，其他地區的情況就可想而知了。

綜上所述，基層醫療服務將在全國范圍內進一步覆蓋完善，但是由于基層醫療機構資源和高素質人才的潰乏，以及政策落實不到位，雙向轉診存在障礙，給基層醫療服務的改善帶來相當大的難度。

3 加強基層衛生服務體系的對策建議

3.1 優化衛生資源配置，加大對基層衛生事業的投入

資源投入不足是基層衛生事業落后的重要原因，可從兩個方面增加資源投入：一是要加大國家對基層衛生事業的投入，在國家發改委已將基層衛生事業納入國民經濟和社會發展規劃的前提下，進一步安排基層衛生服務機構基礎設施建設投資；二是適當放開民間資本投資開辦基層衛生機構的條件，鼓勵社會力量參與發展基層衛生服務，充分發揮社會力量興辦基層衛生服務機構的作用。

3.2 建立人才保障機制，注重對全科醫護人員的培養

在發展基層衛生服務的工作中，應積極探索建立吸引人才、留住人才的有關政策。一方面應制定循序漸進的全科醫護人員培訓計劃，采取脫產培訓與崗位輪訓相結合的辦法，加大培訓力度。同時，重視對人才能力的發掘，注重全科醫學教育基地的建設，重視全科醫生技術職稱的評定工作；另一方面，要調動基層衛生服務人員的工作積極性、創造性，嘗試推行以崗位工資、績效工資為主的工資分配制度改革，使每位職工投入勞動的數量和質量在分配中得到真正體現，增強每位職工的責任感和危機感，從而有效激發員工的工作熱情。

3.3 加大政府宏觀調控力度，落實醫療保險制度

一方面政府要加大宏觀調控力度，引導社區居民“小病在社區，大病到醫院”；另一方面，要落實好基層衛生服務與基本醫療保險接軌的問題，把基層衛生服務的基本醫療服務納入醫療保險范圍，引導參保人員在基層衛生服務機構診治常見病、多發病和慢性病，這樣基層衛生服務才能得以穩固的發展 。

3.4 合理定位社區衛生服務，完善雙向轉診制度

拓展基層衛生服務渠道，提升社區衛生服務水平，并非只要“擴張”社區衛生服務設置，增加多少衛生服務站、服務中心那么簡單。城市人才及硬件設施主要集中在大醫院這已是不爭的事實，社區衛生服務機構只有合理定位自己的角色，以預防保健為依托，完善醫療、康復、健康教育等服務功能，集防、治、保、康、教為一體，加強孕產婦保健、計劃免疫等初級保健工作，做到“小病能處理，大病能鑒別”，創建“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的就診模式，與上級醫療機構之間形成有效的雙向轉診機制，才能緩解當前人們看病難的問題，贏得人們的信任，使基層醫院更好的發展。

[1] 鄧華梅,黎東生,楊智輝.發展城市社區衛生服務的思考[J].臨床醫學工程,2009,16(3):69-70．

[2] 何 靜,張海川.社區衛生事業期待新突破[J].中國社會保障,2008,(6):78-79．

[3] 茅竟偉.醫保:尷尬的軟肋[J].當代醫學,2006,12(4):26-27.

[4] 解 軍.上海市社區衛生服務站基本設施設備現狀、需求調查和配置標準研究[J].中國全科醫學,2007,(l1):944-946．