中國衛生保健和醫療服務的益貧性測度——基于社會機會函數的實證

韓秀蘭

(山西財經大學統計學院，山西太原 030006)

中國衛生保健和醫療服務的益貧性測度
——基于社會機會函數的實證

韓秀蘭

(山西財經大學統計學院，山西太原 030006)

中國醫療衛生領域的不平等現象一直是被關注的熱點，但相關研究方法局限于從收入、支出以及個人特征角度來考察，目前尚無從機會獲得角度對中國醫療保健服務的益貧性進行測度的相關研究。本文利用中國健康與營養調查(CHNS)數據，基于社會機會函數(SOF)構造機會指數(OI)和機會益貧指數(PIO)的方法測度中國衛生保健和醫療服務的益貧性及其動態變化。結果顯示，2000－2009年中國衛生保健服務不具有益貧性，質量較高的保健機構其服務的益貧性更差;2000年中國總體醫療服務機會基本均等是兩個不平衡因素耦合的結果:較貧困病人較多享用了低質量醫療服務，較富有病人較多享用了高質量醫療服務;2009年總體醫療服務的益貧性主要來自村診所和鄉醫院等較低質量醫療機構服務的益貧性，縣醫院和市醫院等較高質量的醫療服務益貧性仍然很差。

衛生保健與醫療;服務益貧性;機會指數(OI);機會益貧指數(PIO)

一、引言

過去30年中，中國政府一直致力于構建高效、平等的醫療衛生服務系統，有關政策在提高效率方面做出了一定貢獻，但未能促進平等。中國醫療衛生領域中的不平等現象一直是被關注的焦點。Hsiao William C L(1995)通過比較不同人群的平均醫療消費水平發現中國的醫療衛生體系存在嚴重的不平等:城市居民得到比農村居民更多的醫療衛生服務，富人得到了比窮人更多的醫療衛生服務［1］;Liu Y等(1999)證實，中國從計劃經濟到市場經濟過渡期間城鄉居民健康狀況有顯著的差別，這種差別與城鄉居民收入差距和對醫療服務的利用差距密切相關［2］;Jun Gao等(2001)研究得出，中國城鎮居民的醫療服務變得越來越不公平，失業者面臨更多的就醫困難，最貧困患病人群的就醫比例低于高收入患病人群就醫比例［3］;解堊(2009)的集中系數分解結果顯示，我國存在親富人的健康不平等和醫療服務利用不平等［4］;林相森等(2009)考慮醫療需求等個人特征建立Tobit模型進行檢驗的結論是:中國當前存在著不同收入階層之間的醫療服務利用不平等［5］。

然而，上述研究只局限于從收入、支出以及性別、年齡等個人特征角度考察中國醫療保健服務的公平性，目前尚無從機會獲得角度對中國衛生保健和醫療服務機會的益貧性進行測度的相關研究。目前，包容性增長和益貧式增長正在成為中國經濟發展的主題，使貧困群體更多參與到經濟增長所創造的社會機會中來，是建設社會主義和諧社會的必然取向，因此，研究衛生保健和醫療服務的益貧性是十分有意義的，而相關的研究目前顯然是比較缺乏的。

本文試圖回答以下問題:從機會獲得的角度考察，中國2000－2009年衛生保健和醫療服務是否具有益貧性，其動態變化如何?應用基于社會機會函數(Social Opportunity Function，SOF)構造機會指數(Opportunity Index，OI)和機會益貧指數(Pro－poor Index of Opportunity，PIO)的方法測度醫療保健服務的益貧性及其動態變化，采用2000年和2009年CHNS住戶調查數據進行實證分析。本文結構如下:第二部分介紹機會分配益貧性測度方法，第三部分進行實證分析，最后提出政策建議。

二、基于機會分配的益貧性測度方法

益貧性增長的思想可以用社會機會函數(SOF)來描述，根據社會機會函數的變動進行益貧性增長的測度。從機會分配的角度考慮，益貧性確保社會每個成員，特別是窮人對社會機會的普遍共享。這種思想可用社會機會函數(SOF)來描述。該函數由兩個因素決定:一是居民獲得的平均機會，二是機會在不同收入階層的分布。如果個人享有的機會向窮人轉移，這樣的分配更具有益貧性［6］。

設n個人按收入由低到高排序為x1，x2，……，xn，定義社會機會函數(Social Opportunity Function，SOF)為:

該函數是其自變量的增函數，yi是具有xi收入的第i個人所享有的機會。yi可取雙變量值0(沒有相應機會)或1(有相應機會)，居民的平均機會定義為:

上式也表示獲得某機會的居民百分比。提高居民的平均機會是取得益貧性的必要條件，但不是充分條件，窮人在獲得這些機會中有一定的局限。如果只考慮最大化(2)式中的，就完全忽略了機會的分布，為了把機會分布考慮進來，要求社會機會函數必須滿足以下轉移規則:任意從窮人到富人的機會轉移一定減小社會機會函數。不失一般性，假定機會t從較窮的人(具有收入x1)轉移向較富的人(具有收入x2)，這種轉移會降低社會機會函數，社會機會函數必須滿足以下要求:

上式對任意t的非負值都成立。機會分布向量可表示為:

從(3)式可以看出，向量 Q(0)優于向量 Q(t)，對于任何非負的t值，向量Q(0)提供的社會機會大于或等于向量Q(t)提供的社會機會。Q(t)的累積分布可以表示為:

個人收入以遞增順序排列時，上式為Q(t)累積均值的分布。Q(0)的累計均值分布為:

對于任意t＞0，QC(0)總高于QC(t)。

機會曲線可從機會獲得角度對益貧性進行定性評價，但不能精確量化改變的程度，為了獲得機會分布改變的數量，需要對社會機會函數形式做更強的假設。定義機會曲線下的面積為機會指數(Opportunity Index，OI):

上式中，若φ大于(小于)1，機會分配是益貧的(不益貧的)，從(8)式還可以得出:

可見，OI是PIO與人口平均機會的乘積。提高機會指數可通過以下途徑來實現:一是提高平均機會水平，二是加大機會益貧指數φ，或者兩者并舉。

三、實證與結論

本文利用基于社會機會函數構造機會指數和機會益貧指數的方法對中國衛生保健和醫療服務在2000－2009年的益貧性及其動態變化進行測度，所用數據為中國健康與營養調查(CHNS)住戶調查數據，CHNS收集了中國9個省(遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西和貴州)居民家庭的資料，提供了有關人口統計學和經濟學特征的詳細信息:家庭成員的職業、生活習慣、健康狀況和受教育水平，家庭財產、住房、飲食、家庭用水和衛生狀況以及家庭收入和支出等。CHNS2000年和2009年從多于7000個家庭收集了上述資料［7］。

(一)衛生保健服務益貧性測度

1.衛生保健服務總體益貧性測度

衛生保健服務益貧性測度的研究對象是每個家庭成員，如在過去四周中接受過保健服務，則認為其享有相應的機會。按收入分組的累積人口(p)和平均機會(p)數據見表1，用STATA11對各機會曲線進行模擬(圖1)，模型及參數見表2，總體保健服務機會指數和機會益貧指數見表1。

表1 2000－2009年中國衛生保健服務益貧性(%)

2000年和2009年，衛生保健總體服務機會曲線都有明顯的上升趨勢(圖1)，說明這期間衛生保健服務不具有益貧性，機會益貧指數都小于1(表1)也說明了這一點;總體服務機會曲線有較大的整體上移，居民衛生保健的平均機會由2000年的18.99‰上升至2009年的39.96‰，機會益貧指數由2000年的72.19%上升至2009年的75.73%，益貧性有所改善。

一個值得思考的問題是，對于不同質量水平的衛生保健機構，其益貧性有什么差別?因此，分析不同衛生保健機構的益貧性是有意義的(CHNS只有2009年的住戶調查數據支持這一分析)。

表2 衛生保健服務機會曲線模擬及估計

圖1 2000－2009年總體衛生保健服務機會曲線

表3 2009年中國不同衛生保健機構服務益貧性

圖2 2009年不同衛生保健機構服務機會曲線

2.不同保健機構服務益貧性測度

本文按照居民常用衛生保健機構分別分析村診所、鄉醫院、縣醫院和市醫院衛生保健服務的益貧性及動態變化。不同機構服務機會曲線模擬結果見表2，計算出的機會指數和機會益貧指數見表3。

不同機構的服務機會曲線都向上傾斜(圖2)，但傾斜程度不同，比較平緩的是村診所和鄉醫院，機會益貧指數分別為78.12%和90.80%;縣醫院和市醫院機會曲線比較陡直，機會益貧指數分別為61.22%和74.07%，說明不同衛生保健機構其服務益貧性是有區別的，縣醫院和市醫院等較高質量機構相對于村診所和鄉醫院等較低質量機構，其益貧性更差。

(二)醫療服務益貧性測度

1.總體醫療服務益貧性測度

醫療服務益貧性測度的研究對象是家庭成員中過去四周生病(慢性病或急性病)或受傷的個人，如果去過正規的醫療機構看病，則認為其享有相應的醫療服務機會。按收入分組的累積人口、平均機會、醫療服務機會指數和機會益貧指數見表4，各機會曲線模擬結果及參數見表5。

2000年70.87%的病人選擇到各醫療機構進行了治療，總體醫療服務機會曲線不具有明顯的上升或下降趨勢(圖3)，說明各收入階層的居民享有同等的醫療服務機會，機會益貧指數(PIO)接近于1(表4)也說明了這一點;2009年，總體醫療服務機會曲線具有明顯的下降趨勢(圖3)，總體醫療服務大部分被收入分布中的較低收入群體所享用，總體醫療服務具有較大的益貧性，機會益貧指數(PIO)的值達到106.36%也支持這一結論。

表4 2000－2009年中國醫療服務益貧性(%)

表5 2000－2009年醫療服務機會曲線模擬及估計

圖3 2000－2009年總體醫療服務機會曲線

2000年和2009年的醫療機會曲線在累計人口約80%處發生了相交，收入由低到高排序80%以前的病人平均機會增加，80%以后較富有病人平均機會下降，表面上看，2009年總體醫療服務的益貧性是犧牲較富有居民醫療機會轉移給較貧困居民而獲得。由此引發的思考是:對于不同質量的醫療服務，較貧困居民和較富有居民享用的機會有何差別?較貧困居民增加的醫療服務機會和較富有居民減少的醫療服務機會其質量相同嗎?分析不同水平醫療機構服務的益貧性是必要的。

2.不同醫療機構服務益貧性測度

不同醫療機構服務機會曲線模擬結果見表5，機會指數和機會益貧指數見表6。

顯然，村診所和鄉醫院等較低質量的醫療機構其服務主要被窮人所享用，兩者的機會曲線都向下傾斜(圖4、圖5)，這兩種服務2000年和2009年都具有較大的益貧性。村診所2000年和2009年的機會益貧指數(PIO)分別為136.98%和122.24%，鄉醫院2000年和2009年的PIO分別為127.73%和122.63%，可見，益貧性是降低的，主要原因是因為最貧困人口的平均機會2000－2009年有很大幅度的下降，對于最貧困的10%的病人，村診所醫療平均機會下降了21.47%，對于最貧困的20%的病人，鄉醫院醫療平均機會下降了1.00%(表6)。

表6 2000－2009年中國不同醫療機構服務益貧性(%)

圖4 2000－2009年村診所醫療服務機會曲線

圖5 2000－2009年鄉醫院醫療服務機會曲線

縣醫院作為較高質量的醫療機構，其服務傾向于主要被較富人所享用，其機會曲線向上傾斜(圖6)。縣醫院醫療服務2000年和2009年益貧性都很差，但稍有改善，機會益貧指數(PIO)由83.85%升至86.66%。另外，這種醫療服務機會曲線是下移的，說明2000年到2009年病人享有縣醫院的醫療服務機會是普遍下降的，總平均機會由10.31%降至8.59%，而最貧困人口縣醫院的平均醫療機會下降得最多，由7.77%降至3.87%。

圖6 2000－2009年縣醫院醫療服務機會曲線

圖7 2000－2009年市醫院醫療服務機會曲線

市醫院服務質量最高，其服務機會曲線大幅度向上傾斜(圖7)，更傾向于主要被富人所享用。市醫院醫療服務益貧性雖然也有所改善，但在所有醫療機構服務中益貧性是最差的，機會益貧指數(PIO)2000年和2009年分別為74.92%和79.21%。低益貧性歸因于2000年至2009年最貧困的30%人口市醫院醫療服務機會下降，其中最貧困的10%的病人平均機會下降最大，由12.62%降至9.39%，而其他較富有病人服務機會則是上升的。由以上分析可知，中國2000年總體醫療服務的機會基本均等其實是兩個不平衡因素耦合的結果:較貧困病人較多享用村診所和鄉醫院等低質量醫療服務，較富有病人較多享用縣醫院和市醫院等較高質量醫療服務;而2009年總體醫療服務的益貧性主要來自于村診所和鄉醫院等較低質量醫療機構服務的益貧性，縣醫院和市醫院等較高質量的醫療服務益貧性仍然很差。2000年到2009年最貧困家庭的病人各種醫療機構的服務機會都有很大幅度的下降。

四、政策建議

醫療衛生服務是社會基本公共服務，正逐漸成為我國政府公共服務的主要內容。貧困家庭被所處環境或市場失靈所局限，難以支付其家庭成員的醫療保健費用，如完全按市場行為，衛生保健和醫療服務的分配必將是不利于窮人的。這就需要政府通過制定相應政策促進窮人充分參與到經濟增長創造的社會機會中來。要達到公共服務的益貧性，不僅要提高全體居民的平均機會，更要提高低收入群體的機會。2000－2009年，中國居民衛生保健服務總體機會有所上升，益貧性有所改善，但仍然不具有益貧性，較高質量衛生保健機構益貧性更差;2009年中國總體醫療服務的益貧性主要歸因于低質量醫療機構服務的益貧性，較高質量醫療機構的服務不具益貧性，中國居民各種衛生保健和醫療服務機會有待進一步提高，政府策略應兩者并舉:為所有人提高平均機會的同時為窮人創造更多高質量的服務機會。

［1］Hsiao William C L.The Chinese Health Care System:Lessons for Other Nations ［J］.Social Science and Medicine，1995，41(8):1047 －1055．

［2］Liu Y，Hsiao William C L，Eggleston K.Equity in Health and Health Care:The Chinese Experience ［J］.Social Science and Medicine，1999，49(10):1349 －1356．

［3］Jun Gao，Shenglan Tang，Rachel Tolhurst，et al.Changing Access to Health Services in Urban China:Implications for Equity［J］.Health Policy and Planning，2001，16(3):302 － 312．

［4］解 堊.與收入相關的健康及醫療服務利用不平等研究［J］.經濟研究，2009，(2):92－105．

［5］林相森，艾春榮.對中國醫療服務利用不平等問題的實證檢驗［J］.中國人口科學，2009，(3):86－112．

［6］Ifzal Ali，Hyun Hwa Son.Defining and Measuring Inclusive Growth: Application to the Philippines［OL］.http://www.adb.org/documents/periodicals/adr/pdf，2011 －05 －06．

［7］China Health and Nutrition Survey［OL］.http://www.cpc.unc.edu/projects/china，2011 －05 －06.

Measuring Pro－poorness of Healthcare and Medical Service in China:an Empirical Research Based on SOF

HAN Xiu－lan

(School of Statistics，Shanxi University of Finance and Economics，Taiyuan030006，China)

The unequal phenomenon in medical and health field in China has been a hot point for research，all the methods have been limited to the perspective of income，expenditure or personal characters，however，there is not research on measuring the pro－poorness of healthcare and medical services in China．Using data of the China Health and Nutrition Surveys(CHNS)，this paper measures the pro－poorness and it's dynamic changes of healthcare and medical services in China based on the opportunity index(OI)and pro－poor index of opportunity(PIO)structured from social opportunity function(SOF)．The results show that healthcare services was not pro－poor over 2000－2009，the higher the service quality of healthcare facilities，the lower the pro－poorness of the services．The surface phenomenon that overall opportunities of medical services in 2000 was almost equality was a coupling result of two disequilibrium factors:health facilities provide better quality of services were likely to be utilized mainly by rich individuals，and the facilities provide worse quality of services were likely to be utilized mainly by poor individuals．The pro－poorness of overall opportunities of medical services in China in 2009 were mainly from the pro－poor services of the health facility with worse quality，the medical services of health facilities with higher quality were not pro －poor．

healthcare and medical;pro－poor services;OI;PIO

R197

A

1002－9753(2011)12－0166－07

2011－07－25

2011－10－22

國家社科基金項目(10ATJ001)。

韓秀蘭，女，山西長治人，山西財經大學副教授，碩士生導師，博士生。研究方向:宏觀經濟統計分析，管理統計。

(本文責編:辛 城)