老年重癥急性膽管炎伴多器官功能不全患者圍術期的護理

邱醉然，鄭少冰，肖春霞

（汕頭市澄海區人民醫院，廣東汕頭 515800）

老年重癥膽管炎（ACST）是普外科臨床較為常見的危重癥病，本病起病急驟，病情進展兇險，尤其并發多器官功能不全，如處理不及時或處理不當，可立即出現休克和中樞神經系統癥狀[1]，危及患者生命。為此，我們制訂了系列化的護理干預并組織實施，旨在通過護理干預有效降低患者的死亡率及并發癥，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2000年1月～2010年1月我院收治的老年重癥急性膽管炎伴多器官功能不全患者32例，采用回顧性對照法，按入院時間先后順序分為對照組和實驗組，各16例。對照組中，男 12例，女 4例；年齡 60～81歲，平均（68.8±8.6）歲；患者全部出現間斷性寒戰、高熱、腹痛典型的Charcot三聯征，8例分別為6～30年前有膽囊切除史，3例有膽道探查史，2例有肝左外葉切除史，3例高血壓心臟病合并2型糖尿病。實驗組 16例中，男 13例，女 3例；年齡 61～82歲，平均（66.5±12.4）歲；全部患者在Charcot三聯癥的基礎上，有9例出現重癥膽管炎的Dargon與Reynold五聯征，6例分別為1～30年前有膽囊切除史，2例有膽道探查史，8例合并前列腺增生及伴腎功能不全。兩組患者在年齡、性別、病情等方面的差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按膽道疾患護理常規進行護理。實驗組在常規護理的基礎上再制訂明確清晰的護理干預，包括心理護理及疼痛護理、術前的患者準備、術后體位及各種管道的護理，具體干預措施如下：

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 心理護理 老年重癥急性膽管炎，多數患者就診時間較晚，且來院時間往往病情復雜而危重，可有惡心、嘔吐、寒戰、高熱等癥狀，患者痛苦煩躁、焦慮不安或精神萎靡，重者意識不清。因此，筆者從穩定患者情緒入手，提供有針對性的有效護理，向其介紹手術的必要性和以往成功的經驗，以增強患者信心，消除其不良情緒，使其更好地配合手術。

1.2.1.2 病情觀察 嚴密觀察生命體征的變化及腹痛情況，如腹痛加劇，腹膜炎體征加重，出現表情淡漠或煩躁不安等精神癥狀，面色蒼白、手足濕冰、出冷汗等休克前期的表現[2]，應及時報告醫生，為醫生制訂及修改治療方案提供可靠依據。

1.2.1.3 患者準備 在嚴密觀察病情的同時，做好患者術前的一切準備工作，對于休克的患者，應快速建立兩條以上的靜脈通道，補液擴容，盡快恢復血容量。術前禁食水，留置胃管、尿管并觀察每小時尿量。糾正休克及水電解質和酸堿平衡紊亂，作好交叉配血準備，抗感染及手術治療，對休克患者緊急手術。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 病情觀察 嚴密監測患者的生命體征和循環功能，及時準確記錄出入量。根據病情，確定補液的種類和輸液量，合理安排輸液的順序和速度，維持水、電解質及酸堿平衡。

1.2.2.2 保持呼吸道通暢 對于休克、昏迷患者更重要，還要注意觀察呼吸的頻率、節律和深淺度，動態監測血氧飽和度的變化。指導患者有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，預防肺部感染。

1.2.2.3 各種管道的護理 ①妥善固定各個引流管，尤其T型引流管，以防滑脫，造成急性膽汁性腹膜炎。如果患者不小心造成T管脫落，應行再次急診手術。②每日更換各種引流袋，更換時務必無菌操作，管袋接口部位用碘酒、酒精消毒。③定期檢查引流管的通暢情況，防止管道堵塞造成引流不暢，可從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流暢通，并觀察其顏色、量及性質。④盡早拔除尿管，減少尿路感染的機會。

1.2.2.4 疼痛的護理 遵醫囑給予鎮靜、止痛藥，減輕切口疼痛，有利于平穩呼吸，緩解患者的緊張情緒。術后使其安靜休息，有利于身體的康復。

1.2.2.5 體位的護理 患者需臥床休息，以減少耗氧量。次日，即囑患者取半坐臥位，幫助患者拍背，以利受壓部位血液循環及肺部痰液排出。定期協助患者翻身，預防褥瘡及墜積性肺炎的發生。

2 結果

兩組患者的護理效果見表1，實驗組的死亡率（12.5%）遠低于對照組的死亡率（50.0%）。實驗組14例治愈，2例分別于術后4～6 d死于感染性休克；對照組8例治愈，8例分別于術后1～6 d死于感染性休克。經統計學分析，差異有統計學意義（χ2=5.24，P＜0.05）。

表1 兩組護理效果比較[n（%）]

3 討論

3.1 老年人ACST的發病特點

ACST起病急驟，發展迅速，死亡率較高，近半數患者很快出現煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現[3]；另外，老年患者由于免疫功能低下，感染不易控制，重要臟器功能退行性病變，心血管系統代償功能較低及全身并存疾病較多。因此，在護理中必須嚴密觀察病情變化，根據其特點，準確有效地實施護理干預。

3.2 老年人ACST的心理特點

老年人易恐懼、緊張、焦慮、缺乏自信心。患者經過手術，尤其是大手術后，一旦麻醉逐漸消失，意識蘇醒，就想立即知道自己疾病的真實情況和手術效果，加上刀口疼痛，軀體不能自主活動，很容易產生心里障礙。因此，必須對患者進行精心的心理護理。誠懇的態度、親切的語言及嫻熟的護理技術可取得患者的信任，使其有一種安全感，樹立戰勝疾病的信心和勇氣，爭取患者的配合是治療的關鍵。

3.3 老年人ACST的管道特點

老年人ACST術后往往有多種多條引流管，即包括胃腸減壓管、T型引流管、尿管、中心靜脈置管和腹腔引流管等。對這些引流管的正確觀察和護理非常重要，否則極有可能出現并發癥，影響患者的愈后甚至危及生命，特別是T型引流管，可因放置不當如兩短臂留置過長、T管直徑過粗、縫合過密、T管牽拉太緊使肝外膽管扭曲，T管質量等問題可造成多種并發癥[4]。為此，必須密切注意T管的日引流量、引流液的性質和顏色。術后10～14 d通過夾管實驗、T管膽道造影無異常后可拔除T管。老年或營養不良者可以適當延長拔管時間。

總之，重癥急性膽管炎是普外科常見的急腹癥之一，其病情急，發展快，特別是老年伴多器官功能不全患者更為危急。筆者通過制訂系列化的護理干預，保證了患者獲得基本的護理項目，有效地降低了患者的死亡率及并發癥，減少了患者的痛苦與經濟負擔。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2002:432.

[2]林映連.腹式全子宮切除患者圍手術期的護理[J].中國實用護理雜志,2006,22(2):31-32.

[3]黃家駟,吳階平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,1982:835.

[4]黃延庭.腹部外科手術并發癥[M].北京:人民衛生出版社,2000:279.