長托寧搶救重度有機磷農藥中毒療效觀察

劉嗣庭

（湖南省懷化市第二人民醫院洪江醫院急診科，湖南懷化 418200）

有機磷農藥是農村日常接觸的有毒化學品之一，急性有機磷農藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是我國農村常見的內科急診危重病，由于中毒農藥種類、救治條件等不同，病死率可達10%～20%。阿托品 （atropine）是AOPP 救治的常用藥物，由于其作用廣泛，毒副作用較大，個體差異明顯，治療劑量與中毒劑量較接近，臨床上使用時諸多不便。長托寧(鹽酸戊乙奎醚，penehyclidine hydrochloride）是我國自主研發的新型抗膽堿能藥物，具有作用顯著持久、高度選擇性的特點。繼2003年衛生部批準了“十年百項計劃——長托寧取代阿托品救治有機磷農藥中毒技術”項目之后，長托寧被廣泛用于AOPP 的救治中，取得了良好的治療效果[1]。本研究采用長托寧取代阿托品用于重度有機磷中毒的治療，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診科2007年8月～2009年8月就診的重度AOPP 患者60例，其中，男17例，女43例；年齡17～63歲；均有明顯的毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀或中樞神經系統癥狀，血清膽堿酯酶（ChE）活力低于正常值的30%。隨機分成長托寧+氯解磷定組（P 組）及阿托品+氯解磷定組（A 組），各30例。兩組患者的性別、年齡、服毒時間、入院時ChE 活力等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療：兩組基礎治療相同，即一旦確診，立即給予反復徹底洗胃，同時行導瀉治療，將甘露醇或硫酸鎂通過留置胃管注入胃中，用溫肥皂水清洗被污染的皮膚和頭發，更換污染衣物，補充液體維持水電解質平衡，鼻導管吸氧，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管，行呼吸機輔助通氣，應用血液灌流等對癥治療。

表1 兩組患者治療前一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison ofgeneral information of patients of twogroups before the treatment(±s)

表1 兩組患者治療前一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison ofgeneral information of patients of twogroups before the treatment(±s)

組別（n=30）P 組A 組性別比（男/女）9/21 8/22年齡（歲）39.4 ±7.9 39.6 ±8.2服毒時間（min）45.8 ±11.8 47.0 ±11.5入院ChE 活力（U/L）158.2 ±42.6 161.1 ±44.1

1.2.2 解毒劑應用：長托寧組（P 組）早期給予足量的長托寧和膽堿酯酶復活劑氯解磷定，長托寧4～6 mg，肌內注射，氯解磷定2.0～3.0g，靜脈注射。觀察患者中毒癥狀和體征，30 min 后如果患者中毒癥狀和體征仍未好轉，全血膽堿酯酶活力低于50%，可重復應用長托寧和氯解磷定首次半量1～2次。若中毒患者膽堿酯酶已老化或經治療48h 后膽堿酯酶活力仍低于50%時，給予長托寧維持“長托寧化”，“長托寧化”標準為患者口唇干燥，皮膚干熱，兩肺濕啰音消失，心率>60次/min。長托寧1～2 mg，q8 h，肌內注射，維持治療，直到臨床癥狀消失，膽堿酯酶活力恢復到60%以上時停藥觀察。阿托品組（A 組）：阿托品首劑10～20 mg 靜脈注射，此后于10～30 min 追加劑量至“阿托品化”后減量維持“阿托品化”，“阿托品化”標準為患者口唇干燥，皮膚干熱，兩肺濕啰音消失，瞳孔擴大或視物模糊，心率增快達100次/min 左右。氯解磷定用法同長托寧組，根據臨床中毒癥狀基本消失和膽堿酯酶活力達正常值的60%以上停藥觀察。

1.3 觀測指標

密切監測患者的生命體征，記錄毒蕈堿樣癥狀消失時間、煙堿樣癥狀消失時間、中樞神經系統癥狀消失時間及膽堿酯酶活力恢復60%時間，統計各組治愈率、住院時間（患者停藥24h 后中毒癥狀完全消失且膽堿酯酶活力恢復正常方出院）及嚴重并發癥（包括中間綜合征、呼吸心跳驟停、急性呼吸衰竭、水電解質嚴重失衡、器官功能衰竭等）發生率，觀察藥物不良反應（包括口干、面紅、皮膚干燥、心動過速、尿潴留、譫妄、體溫升高超過38℃等）發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 11.0 統計學軟件進行處理，計量資料數據采用均數±標準差（x ±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

毒蕈堿樣癥狀消失時間、煙堿樣癥狀消失時間、中樞神經系統癥狀消失時間、膽堿酯酶活力恢復60%時間兩組相比，P 組均低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），P 組住院時間較A 組縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），P 組治愈率高達96.7%，A 組治愈率為83.3%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。血ChE-時間變化趨勢圖可以發現，P 組膽堿酯酶活力恢復時間明顯較A 組快，見圖1。

P 組發生中間綜合征1例，急性呼吸衰竭1例并死亡，水電解質嚴重失衡1例，嚴重并發癥發生率為10%；A 組發生中間綜合征2例，呼吸心跳驟停1例并死亡，急性呼吸衰竭2例并死亡，水電解質嚴重失衡2例并死亡，嚴重并發癥發生率為23.3%，兩組相比P 組更低（P＜0.05）。P 組藥物不良反應發生率較低，出現口干、皮膚干燥1例，面紅1例，體溫升高2例，總不良反應發生率為13.3%；A 組出現口干1例，皮膚干燥1例，心動過速5例，尿潴留1例，譫妄1例，體溫升高2例，總不良反應發生率為36.7%，明顯較P 組更高（P＜0.05）。

表2 兩組主要療效指標比較（±s）Tab.2 Comparison of main therapeutic indexes of twogroups(±s)

表2 兩組主要療效指標比較（±s）Tab.2 Comparison of main therapeutic indexes of twogroups(±s)

組別毒蕈堿樣癥狀消失時間（h）P 組A 組煙堿樣癥狀消失時間（h）2.5 ±0.4 3.2 ±0.6 2.3 ±0.4 3.5 ±0.6中樞神經系統癥狀消失時間（h）3.6 ±0.7 4.9 ±1.1膽堿酯酶活力恢復60%時間（h）2.6 ±0.5 3.9 ±0.9治愈率（%）96.7 83.3住院時間（d）6.3 ±1.2 8.5 ±2.0

3 討論

有機磷農藥在我國使用廣泛，每年多達10 萬人中毒，占全部中毒者80%以上。有機磷進入人體后與乙酰膽堿受體相結合，磷原子與膽堿酯酶結合成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失催化水解乙酰膽堿的活性，導致膽堿能神經末梢間隙乙酰膽堿大量堆積，作用于突觸后膜產生強烈的機體功能紊亂[2]。膽堿能受體分為毒蕈堿（M）和煙堿（N）受體，M 受體又分為M1、M2和M3 三種亞型，分別分布于中樞神經、心臟和神經元突觸前膜、平滑肌和腺體。N 受體又分為N1和N2 兩種亞型，分別分布于神經節細胞膜、骨骼肌細胞膜。有機磷中毒時，隨著中毒加深患者依次出現毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀和中樞神經系統癥狀，患者發生膽堿能危象，臨床上表現為腺體分泌增多、譫妄、呼吸抑制，甚至呼吸衰竭、心跳驟停致死亡。

及時、徹底、反復洗胃是AOPP 的重要治療措施，除此外應用抗膽堿藥物是臨床上最主要的治療手段之一。阿托品用于AOPP 治療歷史悠久，雖然其療效確切，但臨床治療過程中伴隨問題較多且復雜。患者對阿托品的敏感性個體差異較大，阿托品的治療劑量與中毒劑量接近，準確掌握阿托品的個體化用法及用量十分困難，容易發生劑量不足或者過量中毒的情況[3]。而且阿托品僅能較好地對抗外周毒蕈堿樣癥狀，不能有效對抗和緩解有機磷中毒的煙堿樣癥狀和中樞神經系統癥狀[4]。阿托品化過程常常伴隨許多藥物的不良反應，大劑量心血管副作用大，劑量過小或用藥間隔過長中毒癥狀又容易反復，出現中間綜合征，均增加了治療風險。阿托品治療的種種不利對于重度AOPP 患者和年老體弱患者極易造成嚴重并發癥而死亡。研究表明，AOPP 中毒治療過程中，阿托品中毒比率可高達60.%，阿托品可致住院時間、機械通氣時間等指標明顯延長，阿托品導致的死亡可能占到總死亡率的18.4%，出現癥狀反復者危險更高[5]。

長托寧是我國自主研制的新型抗膽堿能藥物，在一定程度上彌補了阿托品的不足。長托寧具有一定選擇性，與M、N 受體均能結合，主要選擇作用于M1和M3 受體，M2 受體作用微弱，不作用于心臟及神經元突觸前膜，因而搶救AOPP 時不易出現心動過速和阻斷突觸前膜M2受體調控神經末梢釋放乙酰膽堿功能所帶來的一系列癥狀[6]。能透過血腦屏障產生中樞性抗膽堿能作用，阻斷腦組織的M 受體及N 受體，全面對抗AOPP引起的毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經系統癥狀[7]。長托寧起效快，達峰時間短，半衰期長，用量更加易于掌握。

通過本研究比較發現，長托寧治療AOPP 優勢明顯。長托寧有限縮短患者中毒癥狀持續時間，本研究中使用長托寧后毒蕈堿樣癥狀消失時間、煙堿樣癥狀消失時間及中樞神經系統癥狀消失時間均明顯縮短，從而減少了并發癥發生幾率。膽堿酯酶活力恢復更快，P 組膽堿酯酶活力恢復60%時間更短，患者膽堿酯酶活力恢復趨勢更趨于良性發展。毒副作用少，反跳現象少，長托寧用藥后口干、皮膚干燥及心動過速極其少見，相比阿托品而言更加安全可靠，而且嚴重并發癥更少。本研究中醫護人員還發現長托寧用藥量小次數少，更加易于掌握控制，明顯減輕了醫護人員工作量，更易于被臨床工作者及患者接受。總之，本研究證實長托寧用于AOPP 治療較阿托品更加理想，值得臨床上推廣使用。

[1]閻朗明.長托寧治療急性有機磷農藥中毒的臨床療效觀察[J].中國醫藥衛生,2007,8(6):7-8.

[2]Thiermann H,Zilker T,Eyer F,et al.Monitoring of neuromuscular transmission in organophosphate pesticide-poisoned patients[J].Toxicol Lett,2009,191(2-3):297-304.

[3]Paudyal BP.Organophosphorus poisoning [J].J Nepal Med Assoc,2008,47(172):251-258.

[4]Eddleston M,Buckley NA,Eyer P,et al.Management of acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Lancet,2008,371(9612):597-607.

[5]夏仲芳,馬愛聞,耿平,等.長托寧替代阿托品救治急性有機磷中毒的臨床研究[J].實用臨床醫藥雜志,2008,12(6):34-37.

[6]陳英全,陳文廣.鹽酸戊乙奎醚取代阿托品救治有機磷農藥中毒的臨床分析 [J].吉林醫學,2008,29(19):1611-1613.

[7]盧博.鹽酸戊乙奎醚治療重度急性有機磷農藥中毒的臨床研究[J].實用全科醫學,2007,5(12):1071-1072.