硝普鈉治療心力衰竭過程中的護理體會

白亞南

（北京市京煤集團總醫院心內科，北京 102300）

隨著社會的進步，人口老齡化日益明顯。老年患者往往伴有多器官疾病，心力衰竭是多種心臟疾病的最后階段。硝普鈉為強效的血管擴張劑，能有效擴張外周動靜脈，降低左室充盈壓力，減輕心臟前后負荷，從而可在短時間內改善心力衰竭患者的癥狀；但硝普鈉是一種強效擴血管藥物，應用不當反而會導致一些并發癥，甚至危及患者的生命。用微量泵輸入硝普鈉治療心力衰竭，使藥物的濃度、劑量精確并恒定，將血壓控制在一個穩定水平，有良好的治療效果。

現在很多基層醫院已經能夠應用硝普鈉成功治療心力衰竭，其中也出現了各種與藥物或操作相關的副作用和并發癥，現就我院在應用硝普鈉過程中出現的并發癥歸納總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2008年1月～2010年4月我院收治的212例確診為心力衰竭并使用硝普鈉治療的患者，其中，男131例，女81例；年齡59～92歲，平均71.2歲。高血壓性心臟病49例，冠心病145例，擴張型心肌病11例，風濕性心臟病7例。心功能按NYHA分級均為心功能Ⅲ～Ⅳ級，其中，Ⅲ級177例，Ⅳ級35例。

1.2 方法

所有確診為心力衰竭的患者均取半臥位休息，重癥患者協助其雙下肢下垂于床邊，高流量吸氧（6～8 L/min）或20%～30%酒精氧，迅速建立靜脈通路，穿刺靜脈選擇在上肢，靜脈酌情應用呋塞米20～40 mg。同時用生理鹽水+硝普鈉稀釋后靜脈點滴，微量泵控制速度，根據患者入院時血壓及血壓降低速度調整硝普鈉靜脈點滴速度，每5分鐘監測1次血壓，每次將硝普鈉上調10～20 μg/min，短時間內一般將血壓控制在（110～150）/（70～80） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 如入院時血壓明顯高，則血壓降低幅度2h 內不超過原值的25%，否則易誘發腦供血不足及腦梗死。如發現血壓下降過低，<90/60 mm Hg，則需調整藥物劑量，必要時宜與多巴胺升壓藥聯合應用。

對其中153例應用硝普鈉治療心力衰竭者進行觀察，將應用硝普鈉期間突然停用時間>10 min和<5 min、硝普鈉應用濃度大于和小于50 μg/min 者進行對比。

1.3 統計學方法

數據經SPSS 12.0 軟件分析，計數資料分析采用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

212 例中，206例經過治療病情好轉出院，6例治療無效最終死亡。應用硝普鈉時間21～246 h，平均96.6 h。12例出現血壓明顯下降，輔助多巴胺治療后心功能明顯好轉，血壓平穩。5例患者用藥2d 后出現煩躁、言語混亂等精神癥狀而停用硝普鈉。

23例于更換避光輸液器過程中或初始靜脈點滴硝普鈉時，因硝普鈉輸注速度未控制，短暫性輸液過快，患者出現心悸、面紅、頭昏、頭脹等不適，甚至有一過性黑矇。

統計觀察2008年1月～2009年9月的153例病例，其中，在應用維持劑量硝普鈉治療心力衰竭過程中，5例患者因更換輸液器或靜脈穿刺針跑位沒有及時發現，或雖發現而重新靜脈穿刺延誤時間，患者突然出現呼吸困難或呼吸困難加重，再次發生急性左心功能不全。對停用硝普鈉的間隔時間和靜脈點滴硝普鈉維持濃度進行了統計分析，結果見表1。

表1 硝普鈉停用間隔時間對比

由表1 可見，靜脈點滴硝普鈉突然停用時間>10 min 者較停用時間<5 min 者容易誘發急性左心功能不全（P<0.001）。

觀察組56例中，5例發生心力衰竭加重，其中1例是靜脈維持硝普鈉濃度<50 μg/min，4例維持濃度>50 μg/min。 見表2。

由表2 可見，應用硝普鈉靜脈點滴濃度<50 μg/min，更換輸液器或靜脈穿刺針跑位相對不容易發生急性左心功能不全的并發癥；相反，在硝普鈉靜脈點滴濃度＞50 μg/min 者易發生與操作有關的急性左心功能不全并發癥。

表2 硝普鈉維持劑量對比

以上出現因操作而誘發患者不適或急性左心功能不全并發癥的病例均出現于2009年9月之前，之后進行了操作改良和并發癥的預防。

3 護理操作的改良及并發癥的預防

3.1 操作流程改良

針對硝普鈉靜脈點滴過程中出現以上問題，我科作出操作上的改良：①只要應用硝普鈉靜脈點滴，均采用留置針穿刺靜脈，明顯減少或杜絕了患者靜脈穿刺針容易跑位的情況。②一旦出現穿刺部位跑針，立即開通別的靜脈通路，然后盡快連接原硝普鈉靜脈點滴液，保持硝普鈉靜脈點滴的連續性。③對穿刺部位發生局部滲漏，并需要更換靜脈通路部位者，先選取適宜的靜脈開通靜脈通路后，連接硝普鈉，然后處理或拔除原來的靜脈留置針。④更換避光輸液器時，短暫關閉原有的硝普鈉液，將更換的新的輸液器充分排氣，并置入輸液泵調整好速度，連接后再開通。⑤入院首次應用硝普鈉時，也應將含有硝普鈉的輸液器充分排氣，置入輸液泵并調整好速度，連接后再開通。

通過以上操作過程的改進，并對各護士規范操作流程，自2009年9月以來，無一例再出現上述誘發急性左心功能不全或更換避光輸液器、初始應用硝普鈉時出現的心悸、面紅等不適。

3.2 加強心理護理

心力衰竭患者往往反復發作，且發作時明顯的呼吸困難使患者有瀕死感，患者容易出現焦慮、煩躁、緊張、肢體動作多的表現，護理人員除滿足患者的基本治療外，還應滿足患者的心理安慰需要，于患者治療期間充分說明藥物的特點、輸液過程中的注意事項，同時與家屬充分溝通，共同做好患者的思想工作及心理安慰，盡可能注意保護靜脈穿刺部位，使患者能夠配合較長時間的靜脈點滴硝普鈉，達到理想的治療效果，為醫生的治療提供有力的幫助。

3.3 加強一般護理

囑患者嚴格半臥位休息，病情好轉后取高枕位休息。保證患者大便通暢，囑其進清淡飲食及適當應用通便藥物，避免大便用力而誘發或加重心力衰竭。爭取床邊、床上解大小便，避免靜脈點滴硝普鈉期間因患者上廁所而出現心力衰竭或留置針跑液現象。

減少探視人員進出，以免探望過多和詢問病情造成患者精神緊張，影響治療效果[1]。

3.4 針對性護理

密切監測患者的血壓、心率變化，經常詢問患者的呼吸困難癥狀緩解情況或是否加重，或有無頭昏、惡心、嘔吐、心悸、出汗、肌肉痙攣、頭痛、皮疹等不良反應或不適，以便及時通知醫生并調整硝普鈉劑量。

4 合理應用硝普鈉的要點

硝普鈉要新鮮配制，不能與其他藥液混合使用，以免相互作用而產生不良反應。硝普鈉遇光易分解，產生氰化物而引起中毒，所以配制藥液及整個輸液過程中應采取避光措施，輸液瓶及整個輸液管道均應用避光袋或避光管。

保證用藥劑量的準確性，正確使用輸液泵，應用前熟悉輸液泵的各項功能，驗證管道是否通暢，定期計算或測試輸液泵劑量是否準確。

用生理鹽水沖管，排盡輸液器內空氣，輸液過程中密切觀察，報警時及時查明原因，如管道有無受壓、阻塞、扭曲，并作出相應處理。

由于硝普鈉輸注時間長，且對皮膚刺激性大，易引起靜脈炎、針頭脫落，故靜脈穿刺時一定要選擇合適的部位和血管，最好應用靜脈留置針。

硝普鈉的藥理和毒副作用：硝普鈉屬于鐵氰化物亞硝酸鹽類，其硝基與細胞或組織的硫基結合而釋放氰化物，1～2 min達最大效應，停藥后2～15 min 作用消失，半衰期為2～30 min。其毒性與滴注速度與濃度相關而與總劑量無關[2]。滴注速度過快，可引起精神癥狀，出現煩躁、興奮、語無倫次、幻覺等癥狀，如出現上述癥狀時應立即停用硝普鈉，一般于停用藥物后6～12h 精神癥狀即可緩解消失。停用硝普鈉15 min 后常可發生血壓反跳，停藥時應逐漸減量。

5 小結

硝普鈉是一種較強的血管擴張劑，直接作用于血管平滑肌，擴張動脈、靜脈，減輕心臟前后負荷，對組織灌注沒有不良影響，并可增加心排出量[3]，減輕肺淤血，降低外周血管阻力，降低室壁張力，減少心肌耗氧，也能擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，降低腎血管阻力，增加腎血流量，有利尿作用。同時硝普鈉對呈收縮狀態的肺血管有很強的松弛作用，能夠直接有效地降低平均肺動脈壓，降低肺血管阻力和肺毛細血管壓力，從而減輕右心室壓力，減輕肺淤血及肺水腫[4]，使左心力衰竭癥狀得以緩解，是臨床治療心力衰竭的有力武器。老年心力衰竭，甚至急性心肌梗死患者合并心力衰竭[5]，患者病情較重，硝普鈉可迅速有效地減輕心臟前后負荷，改善心力衰竭，可明顯緩解心力衰竭引起的呼吸困難、氣促等不適。硝普鈉是一種強效、速效血管擴張藥，起效快，靜脈滴注1～2 min血壓即下降，停止滴注時降壓作用迅速消失[6]。因其作用強大、起效迅速等特點，容易出現血壓下降過快，且硝普鈉有一定的毒副作用，以及對使用硝普鈉有濃度、時間的嚴格要求，在沒有微量泵協助的情況下，很難控制速度并達到良好的治療效果。即使在有輸液泵、微量注射泵的醫院，也可因操作不當而出現相關的并發癥，甚至危及患者生命。筆者通過本文的總結，希望共同探討并總結經驗，減少硝普鈉應用過程中出現并發癥的幾率，更好地提高治療心力衰竭的效率，為改善患者的預后提供優質的護理。

[1]黃人健,徐潤華,張培生,等.護理學[M].濟南:山東大學出版社,2004:50.

[2]萬通,高曉梅.硝普鈉的毒副作用及防治[J].南醫學院學報,2000,20(4):402-404.

[3]劉力升,金鴻奎,吳錦霞,等.硝普鈉治療嚴重心力衰竭[J].中華心血管病雜志,1984,12(4):248.

[4]南映瑜,王玉琳.硝普鈉治療急性左心力衰竭的臨床觀察[J].現代醫學衛生,2003,19(5):552.

[5]夏軍,郭志堅,陳良光,等.硝普鈉治療急性心肌梗死泵衰竭27例療效觀察[J].心臟雜志,2004,16(2):182-183.

[6]江明性.新編實用藥物學[M].北京:科學出版社,2005:313.