我國新型農村合作醫療制度存在的問題及對策

王廷貴 吳 濤

新型農村合作醫療制度，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。從2003年起在全國部分縣（市）試點，并逐步覆蓋全國農村居民，現已成為保障我國農民的基本醫療保障制度。

一、我國新型農村合作醫療制度發展現狀

2002年10月《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”。從2003年開始，本著多方籌資，農民自愿參加的原則，新型農村合作醫療開始試點，并逐步在全國全面展開，至2008年基本覆蓋農村居民。2011年，全國參加新農合人數為8.32億人，參合率超過96%。各級財政對新農合的補助標準從2003年每人每年10元提高到200元，住院費用報銷比例提高到70%左右，最高支付限額從3萬元提高到5萬元。實行新農合以來，全國累計有33億人次享受新農合報銷補償待遇，在保障農民獲得基本衛生服務、減輕農民疾病經濟負擔、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。

二、我國新型農村合作醫療制度發展中面臨的問題

（一）新型農村合作醫療制度的宣傳不到位，參合率還有待提高

一是對于新農合的宣傳還主要停留在形式上，沒有樹立起農民的風險意識。許多農民并不真正了解新農合的意義和作用，僅從自己短期得失的角度考慮，認為身體好，就沒有必要參加了。二是宣傳工作不細致，沒有把具體的理賠標準發給農民，農民對新農合報銷的范圍、比例等政策不了解。三是農民的自主選擇權較少。許多地方有明確規定，參加合作醫療的農民在生病時必須到定點醫院或診所接受醫療服務，對一些流動人口來說，參合積極性小。四是新農合主要保障大病住院治療，把一些費用很高的慢性病和其他常發病治療排除在外，雖然最近國家又開展了部分特慢病醫保，但存在著患者不知情、申請期限短、手續繁瑣等問題。

（二）新型農村合作醫療制度的報銷程序過于繁瑣

參加新型農村合作醫療登記程序和報銷程序比較繁瑣。患者必須先自己墊付醫藥費，然后再到當地所在轄區申請報銷，有的村莊離報銷地點比較遠，為農民增加了不必要的麻煩和經濟負擔。各級醫療機構之間存在一定報銷障礙，不方便群眾報銷。在很多地方，新農合的報銷只限于在縣級，如果群眾去更大的醫療機構或者外地的醫療機構就診，那么報銷的比例會有所降低。

（三）農村醫療衛生服務設施簡陋，衛生人員整體素質不高

目前，許多農村衛生室的衛生條件差，鄉鎮衛生院基礎醫療設施也很簡陋，醫療環境、技術水平、服務態度不能夠令人滿意。2005年我國每千農業人口鄉鎮衛生院人員數1.16人，村級衛生機構僅為1.05人，而且衛生技術人員數呈逐年緩慢下降趨勢。在結構上醫護比例倒置，鄉鎮衛生院醫護之比是1∶0.41，與世界衛生組織推薦的醫護1∶2的比例差距較大，大大影響了農村地區的醫療護理質量。衛生人員總體素質不高，縣、鄉兩級衛生機構學歷以專科為主，無專業學歷人員仍占相當比重。在職稱方面，中高級職稱比例很少，而初級職稱占據了3/4以上。由于業務水平低，相當數量的衛生院不能開展任何手術和生化檢查。農村衛生技術人員流失嚴重，穩定性較差。農村地區經濟欠發達，居民收入較低，政府投入不足等因素使得城市富余衛生人力及畢業生不愿流向農村。反而，相當比例的中高級以上人才從農村流向城市。

（四）地方政府的投入缺乏激勵機制，資金籌集缺乏連續性

政府對農村衛生投入主要是指中央和地方政府對農村醫療衛生事業的撥款和補助。近年來，新農合籌資額度不斷增加，主要是政府投入所占比重較大。2003年政府補助資金占年度籌資總額的65%，2008年達83%，如表1。其中，地方政府的比重又高于中央政府，但是地方政府沒有提供醫療保障的動力和實力。地方官員業績的評價，主要依據是直接的經濟增長指標數據，而不是醫療衛生的投入，所以地方政府沒有直接的動力。在財政分權的情況下，責任下移使得縣、鄉級政府成為農村合作醫療的財政支出主體，而大多數貧困地區的縣、鄉財政長期負債運轉，也沒有財政實力負擔醫療保障支出，合作醫療的公共籌資持續性不夠。

三、發展我國新型農村合作醫療制度的建議

（一）加強宣傳教育，提高農民參與新農合的積極性

一是結合現實中農民因病致貧和參加醫療保障減輕家庭負擔的典型事例，調動農民參合的積極性；二是將新農合基本政策、基本內容，印成宣傳小冊子，使農民了解報銷范圍、報銷比例標準等，尤其是新出臺的政策，保障農民基本權益。三是在定點醫院上，實行省級統籌，只要是省內定點醫院就可以進行就診報銷，逐漸實行全國統籌，增加農民自主選擇權。通過以上措施，提高農民參合的積極性，切實保證農民的身體健康，促進農村經濟社會發展。

（二）完善農村合作醫療制度的管理和監督機制

農村合作醫療具有較強的公共產品特性，需要政府加強管理。首先，加強制度建設。中央對于新農合資金的籌集、運營、管理以及補償等方面應進一步制度化、法制化。地方政府更應通過立法形式明確新型農村合作醫療制度運行、管理、監督和規范機制。二是簡化登記手續，探索簡便易行的報銷程序，爭取讓群眾一次性辦妥，實行轉診報銷比例合理化，避免報銷比例差異過大。三是逐步提高醫療保障和報銷水平，根據籌資情況，進行科學測算，確定合理的大額醫療費用補助起付線、封頂線和補償比例。適當降低起付線，實現大病統籌為主、兼顧小病、慢性病補助，開展農村兒童白血病、先天性心臟病醫療保障試點，完善相應大病醫療補助制度。第三，加強對醫療服務機構和新農合資金監管。避免醫生開大處方、不合理用藥等損害國家和農民群眾利益的不良現象發生，在源頭上減少農民群眾的醫療開支。

（三）加強農村醫療衛生基礎設施和服務機構建設，提高衛生人員整體素質

農村醫療衛生基礎設施和服務機構是保證農村醫療保障制度有效進行的物質載體，也是農村醫療保障的重要力量。一方面，要加大對農村醫療衛生事業的資金投入，逐步優化農村醫療衛生機構資源配置，改善農村基層醫療設施，提高農村衛生醫療防疫水平；另一方面，重視對農村基層醫護人員的培訓，提高他們的醫術、醫德，支持高等醫學院校免費為農村培養醫療衛生人才，逐步增加農村醫療技術人才，提高醫療技術水平；第三是探討農村醫療機構的收入分配機制，提高待遇水平，要留得住人才。溫總理2010年政府工作報告提出：基本完成城鄉基層醫療衛生機構建設規劃，大規模開展適宜人才培養和培訓。進一步完善支持村衛生室建設和鄉村醫生發展的政策措施。

（四）激勵各級政府加大財政投入，促進籌資的可持續性

雖然我國新農合人均籌資水平不斷增加，從2003年的30元增加到現在的230元，政府醫療保障資金投入不斷增加，但是與其他國家相比，我國的衛生支出還是明顯偏低。2010年我國政府在衛生總費用當中的支出已經接近25%，而美國政府支出是46%，泰國是56%。因此，我國政府還應加大政府醫保資金投入。首先，進一步提高各級政府對新農合的補助標準，增加農村醫療衛生資金、產品和服務的供給。第二，通過實行國家投資傾斜政策，激勵集體扶持機制，暢通社會捐贈渠道，開征社會保障專項稅收，最終形成由政府引導、集體資助、居民自愿參加的多元化籌資制度框架。第三，要積極調動地方政府推行新農合的激勵機制，如把對新農合的財政投入情況和新農合發展情況作為考核地方干部的重要指標；進行財稅改革，根據地方政府新農合支出情況，采取措施增加地方政府的財政收入。

[1]匡建：新型農村合作醫療制度發展探析，企業導報，2011（6）.

[2]鄭志博，劉子云：關于新農合現實問題的分析和建議，中國市場，2010（52）.

[3]劉軍強：激勵結構與政府投入：從地方政府視角看合作醫療制度的可持續性，《公共行政評論》，2009年（6）.

[4]胡鵬，盧建華，王羽：我國農村衛生人力資源狀況分析.中國衛生經濟，2010（4）.