醫療機構與商業保險公司的合作探討

閔潔 王未 李長庭

醫療機構與商保公司合作前景分析

目前，醫療費用的快速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。一項針對我國城市居民對各類商業保險需求的調查報告則顯示，我國有28.3％的城市居民把商業醫療保險作為首選，其比例已經超過了養老保險、人身意外保險和人壽保險。隨著我國醫療體制的改革，廣大居民正在通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。

目前我國的社會醫療保障體系由社會統籌醫療保險、新型農村合作醫療、商業醫療保險三部分組成。前兩種是由政府推行的，商業醫療保險是由市場主導。而我國目前推行的社會統籌醫療保險和新型農村合作醫療僅能提供“基本”的醫療保障，保障程度有限，不能滿足人們的需求，但商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。另外，社會上還存在大量的缺乏醫療保障的人群，如私營企業員工、自由職業者、學生等，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。因此，對醫院和商保公司來說商業醫療保險蘊涵著巨大的商機。

我國有資格經營商業醫療保險的保險公司超過60家，共開發出300多個險種。但是在將商業醫療保險強大的潛在需求轉換為市場行動的過程中，各家保險公司顯得比較遲緩。美國、加拿大，瑞士等西方發達國家健康保險年保費收入多年平均占到保險費總收入的25-30%，與中國同處亞洲的新加坡該比例也達到了23%。顯然，健康保險已經成為發達國家保險產品體系中的生力軍。反觀國內，保監會公布的保險業經營數據顯示，2009年我國健康保險實現保費收入約574億元，僅占當年保險保費收入11137.3億元的5.15%，與西方發達國家的差距竟達6倍。如果達到國際同等水平，意味著健康保險在中國存在著年總值高達3000億的巨大市場規模，其潛力和前景不可估量。

醫療機構與商保公司在合作中存在的不足及對策

目前醫療機構與商保公司雙方在合作中存在的主要不足有以下幾點：一是對商保病人的身份識別不夠及時、準確。包括商保病人入院后的身份登記，對入院病人身份的核查，對住院掛床的稽查等。二是缺乏對商保病人治療過程中的高額項目，如特殊藥品、特殊材料等費用的審核程序，缺乏對臨床醫療過程完結后有關出院帶藥和相關治療及醫囑的相關規定。三是醫療機構部分病歷歸檔不及時、有些檢查報告未附入病歷、治療項目未記入醫囑和護理記錄，這對核保造成影響。四是各家保險公司各自為政、有關規定不統一，造成醫護人員對各類病人管理規定的混淆。五是部分保險公司核保人員操作不規范、工作人員業務不熟。

在目前現狀下，筆者認為可從以下幾方面強化雙方合作：一是充分發揮醫管會的作用，擴大其職能。醫管會即保險業醫務管理委員會，是由各家商保公司聯合成立的行業性組織，其一項主要的職能就是研究和協調會員單位與醫療合作機構協作事宜，研究和探索商業保險公司與醫療衛生部門的合作模式。醫管會可以擴大成為一個跨行業組織，不光有各保險公司，還應有各家要求定點的醫療機構加入，按雙方要求共同起草定點協議和核保工作規范等。同時還可以邀請社保局及部分參保人員作為代表，有限度地參與醫管會的各種活動，以增強醫療機構和保險公司的社會信任度。二是在醫療機構和商保公司以往的合作中，簽訂定點協議和其它各項業務都是以點對點的形式進行的，沒有統一的規范。而現在可以由各公司對醫管會充分授權，由醫管會制定統一的《商業醫療保險定點醫院協議》，然后由商保公司代表和各醫療機構簽訂。三是由于各公司理賠人員中缺乏醫學臨床專業特別是有臨床工作經驗的人才，在審核理賠案件時，有時無法對整個醫療診治過程是否符合醫療服務管理規定進行管控，這就需要保險公司從業務需求出發，建立一支有醫學臨床經驗、熟悉醫療政策法規，專業化的理賠人員隊伍。四是加強雙方溝通，由醫管會定期邀請商保專家到醫療機構向醫護人員講解有關商保規定，還可以組織臨床科室負責人與商保專家進行座談，交流實際操作中遇到的問題，共同研究解決辦法。五是由醫管會每年按協議內容和各項考核辦法對各定點醫療機構和各商保公司進行評比，將各單位考核結果和出現的重大違規行為向社會公布，正確引導大眾的健康消費、規范醫院醫療行為，達到相互監督制約的目的。六是要推動商業醫療保險的發展，重點還是應讓合作雙方之間建立起有效的利益機制，如住院費用進行直接結算、與定點醫療機構實行利益共享、風險共擔等。七是鼓勵保險公司和醫療機構的股權合作，讓保險公司可以參與醫療機構的管理，與醫療服務提供者之間真正實現“風險共擔、利益共享”的統一體。

當然，雙方合作的關鍵在于積極認真的態度，讓商保公司和醫療機構間、公司之間、醫療機構之間建立良好的合作關系，讓病人獲得優質的醫療服務，讓商保公司和定點醫療機構得到良好的經濟效益和社會效益，共同推動商業醫療保險的完善和發展。

（作者單位：荊州市中心醫院）