甘肅省外出肺結核患者完成療程影響因素分析

李雪 張嵐 李衛彬 謝海波 張慧 姜世聞

（1.中國疾控中心結核病預防控制中心 北京 102206；2.甘肅省疾病預防控制中心結核病防治所 蘭州 730020）

目前，有相當部分的肺結核患者為追求更高的生活質量或其他的原因，由經濟相對較差的地區流入到經濟相對較好的地區，從而不能夠保證在原籍堅持完成全療程治療。而結核病長達6個月的治療療程，無疑給患者在異地的生活和堅持治療帶來巨大的挑戰。本研究通過對甘肅省22個縣（區）的345例外出肺結核患者在異地治療管理現況的調查和分析，旨在分析影響該人群在異地堅持完成療程的相關因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 研究對象為甘肅省22個縣（區）2006年6月—2008年6月治療期間的外出肺結核患者。外出肺結核患者指在治療過程中，因某種原因由某1個縣（區）到另1個縣（區）生活、工作或學習等，時間大于1個月及以上者，可能在原地繼續開藥接受治療或到外地接受治療的患者，包括登記遷出和丟失的患者。排除有嚴重的認知障礙患者、調查時已死亡的患者以及“結核病人登記本”登記“丟失”，但經核查并未在治療期間前往異地的患者。

1.2 研究方法 本研究采用橫斷面研究方法，對外出肺結核患者在異地的治療管理情況進行問卷調查。問卷調查由專門的調查員負責詢問，并根據調查對象的回答進行填寫。

1.3 調查內容 調查問卷主要內容包括患者的社會人口學情況、治療期間前往異地的原因、外出肺結核患者流出方向、健康教育情況、外出與轉入地結防機構工作的銜接狀況（治療管理）、患者服藥情況、外出后治療費用情況、社會／心理支持情況、激勵機制情況等。

1.4 統計方法 統一使用專門的EpiData3.1數據庫軟件進行雙人雙盲錄入；問卷數據分析采用SPSS 13.0統計軟件包完成。

2 結果

2.1 調查人數 本次共調查患者359例，回收有效問卷345份，問卷有效率為96.1%（345／359）。完成療程患者275例，占79.7%（275／345）；未完成療程患者70例，占20.3%（70／345）。

2.2 調查對象一般情況 性別與年齡：345例被調查.中，男 性 233 例 （67.5%），女 性 112 例（32.5%）；調查對象最小年齡11歲，最大84歲，標準差為14.29歲。婚姻：已婚占62.0%（214／345），未婚占35.9%（124／345），喪偶占1.7%（6／345），離異占0.3%（1／345）。文化程度：以初中文化程度為主，占 35.9%（124／345），其次是小學占 20.3%（70／345），高中／中專占18.0%（62／345），大專及以上占14.8%（51／345），文盲占11.0%（38／345）。職業：患者去往異地后從事職業主要以民工、學生、農民、工人和商業服務為主，分別占42.6%（147／345），18.8%（65／345），9.9%（34／345），7.0%（24／345）、6.7%（23／345）。月收入：患者在異地的月收入從每月的無相關收入到8000元不等，月收入中位數為800元。外出去向：有142例去往外省，占41.2%（142／345）；去往本省外地市的有116例，占33.6%（116／345）；去往本省本地市的有87例，占25.2%（87／345）。去往外省的患者大多去往西北地區，即臨近省份的新疆、陜西等地，其次為華北、華東以及華南等地。

2.3 影響外出肺結核患者完成療程的相關因素

2.3.1 外出肺結核患者完成療程影響因素的單因素分析為了進一步探索外出肺結核患者在異地完成療程的影響因素，分別以被調查者的社會人口學特征、外出后的治療管理等相關情況作為可能的影響因素進行單因素卡方分析，結果見表1。

3.2 外出肺結核患者完成療程影響因素的多因素分析 鑒于各因素間可能存在混雜作用，對可能影響外出肺結核患者完成療程的因素進行多因素Logistic回歸分析，以是否完成療程作為結局變量，（未完成療程為“0”，完成療程為“1”）。以性別、年齡、文化程度、異地從事職業、月平均收入等作為自變量，并將年齡、文化程度、外出原因、異地從事職業進行啞變量分析，均以第1組作為對照組。結果顯示：患病前接受健康教育情況、外出前信息的告知情況、帶藥情況以及在異地治療結核病的花費對患者在異地堅持完成療程均有一定的影響，其中以帶藥情況與否影響最大，見表2。

表1 影響完成療程相關因素單因素分析

表2 完成療程影響因素的多因素分析結果

3 討論

控制結核病最有效的手段是治愈已發現的每例肺結核病人，即提高治愈率，而要提高治愈率，至關重要的是要保證患者能接受正確的治療方案，并在整個療程中堅持用藥而不中斷［1]。結核病長達6個月的治療療程，無疑給患者在異地的生活和堅持治療帶來巨大的挑戰。

3.1 外出信息告知情況分析 治愈結核病的關鍵，除醫務人員正確的診斷與合理的治療方案外，患者的遵醫囑及規則服藥完成足夠的療程尤為重要［2]。由于受多種因素的影響，許多患者不能遵從醫囑，堅持規律、全程用藥，直接影響結核病治療效果，造成初治失敗，產生許多難治、復治病例，嚴重影響結核病控制工作進程［3]。患者沒有事先告知的突然外出情形，就意味著外出后與治療相關的醫囑不能及時獲得，遵醫囑也就無從談起。有研究指出［4]：良好的醫患關系可使患者信任醫護人員，同時確信遵從治療方案會使其從中受益，主動將自己在治療過程中產生的不安以及對結核病治療的疑問向醫務人員傾訴。針對外出肺結核患者這一特殊人群，更需注重建立良好的醫患關系。在保證標準治療療程不改變的前提下，讓患者及家屬參與治療方案的制定，充分尊重患者個人意愿，無疑會促進患者主動告知自己即將外出的信息，加深患者對醫護人員的信任和尊重程度，以便患者在外對醫囑仍有良好的執行力度。

3.2 患者帶藥情況分析 本研究中患者完成療程的關鍵取決于患者是否規律服藥，而規律服藥的前提是保證患者擁有藥品。調查發現：有87.0%（300／345）的外出肺結核患者在外出時帶有藥品，而外出帶藥患者完成療程率顯著高于未帶藥者。這可能是由于通常情況下，外出帶藥者相對于未帶藥者的治療依從性要好，服藥的意識相對較強，也更加關注于自己的病情。有藥品在身邊，從某種程度來講，也能夠間接地起到促進服藥的作用。對于外出未帶藥者，大部分人疲于為生計奔波，可能無暇顧及自己的病情。由于療程尚未結束，加之因勞碌造成的機體抵抗力下降，疾病會在很短的時間內出現反復，并有可能迅速惡化，此時患者極可能因經濟原因沒有第一時間去專業機構就診，而選擇去藥店購藥，這無疑已造成了不規律服藥，從而也就很難保證完成療程。

3.3 健康教育情況分析 有研究指出［5]：有相當多的結核病患者并沒有得到規范化治療，這與患者對結核病防治知識缺乏正確的認識有關。據美國舊金山的一項研究報道［6]：研究對象擁有更多的結核病方面的知識與愿意接受直接督導下治療差異有統計學意義（P＝0.015 5）。可見結核病健康教育的重要性。健康教育的形式應貫穿整個結核病防治過程的始終。醫務人員可充分利用患者每一次前來取藥或做相關檢查時，不斷強化患者對規律治療的重要性和中斷治療危害的宣教，提高患者的治療依從性，最大限度地確保患者在原登記單位堅持完成全部療程的治療。對于多次勸阻仍堅持外出的患者，囑其按時服藥及檢查。同時，也可為患者提供詳細說明服藥劑量、方法和時間的卡片，并囑咐患者把卡片放在可以經常看到的地方，如床頭、刷牙杯旁等，促使其自覺地采納有利于完成療程的行為和生活方式。Sonnenberg等［7]報道為患者提供服藥卡片后，肺結核患者服藥的依從性從62.0%提高到88.0%～93.0%。

3.4 患者在異地的治療費用分析 研究發現：被調查者在異地治療結核病的平均費用為729元，同時，為繼續治療結核病花費≥500元者完成療程情況優于 ＜500 元.（OR＝2.554，95%CI：1.087～5.999）。這可能是由于在異地產生結核病治療費用的患者更加關注自己的病情，或遵從醫囑，為了疾病的早日康復繼續尋求治療和檢查。再次就醫行為對患者產生應激，強化患者對疾病的認知，促進其堅持完成療程。

外出肺結核患者是目前防治工作中比較特殊的對象，針對可能的高危人群，我們應提高警惕，注重加強醫患關系溝通，及早發現有意外出的患者，加強健康教育，盡量讓患者留在本地安心完成療程。對于多次勸阻仍堅持外出的患者，醫務人員應主動了解其外出去向和在外居住時間，為患者帶有一定量藥品，并根據實際情況及時啟動跨區域管理程序，確保患者在轉入地的治療管理工作銜接。

［1] 禹光輝，禹萌.肺結核患者不規范服藥影響因素分析［J] .中外健康文摘，2008，（22）：49－50.

［2] 張福云，孫慧，田敬倫.肺結核患者治療不遵醫行為分析［J] .中國行為醫學科學，2005，14（9）：837.

［3] 沈建恩，雷濤，王祖恩，王光明，鄭春玉，邵偉杰，張國語，沈強.肺結核病人化療依從性相關因素研究［J] .中國防癆雜志，2007，29（2）：1331.

［4] 許翠萍，盛金燕.肺結核患者不規則服藥影響因素的調查分析［J] .中華護理雜志，2007，42（2）：140－143.

［5] 盧麗琴，孫小軍，陶曉東，馬建英，呂聰燕，陳彩琴.結核病患者全程健康教育模式及其效果研究［J] .中國預防醫學雜志，2009，10（2）：90－93.

［6] Peterson TJ，Castle WM，Young JA，Meakin R，Moss.Street talk：knowledge and attitudes about tuberculosis and tuberculosis control among homeless adults［J] .Tuberc Lung Dis，1999，3：528－533.

［7] Sonnenberg P，Ross MH，Shearer SC，Murray J.The effect of dosage cards on compliance with directly observed therapy in hospital［J] .Tuberc Lung Dis，1998，2（2）：168.