我國新型農村合作醫療面臨的突出問題及其解決之策*

徐創洲 韓樹蓉

我國新型農村合作醫療面臨的突出問題及其解決之策*

徐創洲 韓樹蓉

伴隨著新型農村合作醫療人均籌資額的大幅增加，參與主體期望過高、資金監督風險加大、資金流向不夠合理、醫療費用過快上漲等問題比較突出。引起這些問題的原因主要在于制度目標不明確、監督體制不完善、醫療需求層次提高和按項目付費方式等，而這些因素的交互作用導致新型農村合作醫療存在的問題更加突出。分析這些問題及其形成原因之間的復雜關系，制定具有針對性的措施有利于這些問題的妥善解決。

合作醫療;資金;期望;監督;費用

新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度自2003年試點以來，推廣迅速，2008年基本覆蓋了全國農村，2009年參合人數達到8.3億①。與此同時，新農合的人均保險資金也成倍增加。在2003年新農合試點之初，各級政府給予新農合的人均補助不低于20元，農民個人繳納費用不低于10元，即新農合的人均籌資額最低為30元。②2007年新農合最低籌資額調整為50元，其中各級政府財政補助40元，農民繳納10元。③2009年各級政府最低補助增加到80元，農民最低繳納費用為20元。④到2011年，人均最低籌資總額將上升到150元，其中各級政府最低補助120元，農民最低繳納30元。⑤事實上，從2003年至2009年，新農合的實際人均統籌資金額比國家規定的最低標準要高，一些富裕地區的籌資總額遠高于全國平均水平，如北京市順義區人均籌資額2010年已達到500元⑥。本文關注的重點是，新農合人均籌資額成倍增加后，新農合制度目標是否有調整?各參與主體(農民、政府、醫療機構)對現狀是否滿意?新農合有哪些突出問題需要解決?分析這些問題及其原因，對于從試點轉向全面普及的新農合制度具有重要的現實意義。

一、人均籌資增加后新型農村合作醫療面臨的突出問題

1.各方參與主體的期望持續提高

在新農合制度成立之初，農民、政府、醫療機構三方參與主體對新農合制度都有一些擔心，期望值也相對較低。政府擔心新農合制度能否有效運轉和順利推廣，采取了先行試點的方式。農民在參合之前不相信該制度，參合后擔心該制度能否長期堅持，會不會“春辦秋黃”。醫療機構特別是縣、鄉醫院，希望新農合制度能使農民醫療消費潛力得到釋放，從而改變其醫療資源利用率低、醫院財政困難的現狀。⑦隨著新農合制度的普及與穩固，各方的最初期望逐步得到實現。政府因建立和推廣新農合制度，在世界上成為繼韓國之后又一個迅速提高醫療保險覆蓋面的典范，獲得了各方的贊譽和巨大的社會效益，在農村的公信力也因此得到提高。農民看病普遍得到了一定比例的補助，對新農合持續下去的信心更足。縣鄉醫院的業務收入普遍增加，財政狀況明顯好轉。全國縣屬綜合醫院業務收入從2003年的1327萬元增加到2008年的3236萬元;鄉鎮醫院的床位使用率在2002年未實施新農合前為34.7%，2006年達到39.4%，2008年達到55.8%。⑧可以說，新農合制度的建立和推廣達到了各參與主體的“多贏”局面。

在初期期望實現之后，隨著政府和農民投入資金的增加，各方的期望值也進一步提高。從政府的角度看，在過去的七年里，政府將合作醫療普及到農村的八億多人口，并將人均補助資金提高至原來的六倍，投資力度超乎民眾預期，當然對該制度有更多的期許，政府希望新農合制度能成為農村的基本醫療保障制度，希望農民的健康福利也大幅提高。從農民的角度看，盡管繳納費用的絕對數量增加不多，但是相對數量卻成倍增加，所以農民希望他們獲得的補助率也能隨繳費大幅提高。從醫院的角度看，營業收入確實比以前高出許多，但同時新農合管理機構對醫院和醫生在服務范圍、醫療質量、收費行為等方面的監管也隨之增多，這些監管措施使醫院盈利增加的倍數低于醫療服務增加的倍數，加上醫患矛盾突出，基層醫生的職業滿意度進一步降低，所以醫院和醫生希望新農合制度能使他們在提供更多服務的同時得到更多的收入，也希望他們的技術和勞動能得到患者和社會應有的尊重。

2.資金監督風險加大

首先，監督醫療機構和醫生的風險加大。根據醫患雙方信息不對稱理論(Information asymmetry)和供方誘導需求理論(Supplier－induced demand)，新農合資金總量大幅增加后，農民購買醫療服務的能力較以前有所增強，這給定點醫療機構的空間增大，不合理用藥、不合理檢查等誘導需求發生的可能性加大。

其次，監督農民的難度加大。新農合資金總量大幅增加后，農民發生道德損害(Moral hazard)的意愿較大。對于一些本可以在門診治療的疾病，部分農民會主動要求住院治療，“小病大治”。對于一些本不屬于新農合報銷范圍的疾病，部分農民也為了能得到報銷而隱瞞事實真相。更有甚者，還存在未參加新農合卻冒領合作醫療基金的現象。

再次，監督新農合管理機構的風險增大。新農合資金總量的大幅增加，意味著新農合管理機構能夠決定資金數量的增加以及權力的增大。以人均籌資為150元計算，一個縣如果超過七萬農民參加新農合，其管理的資金就在1000萬元以上，一個縣如果超過70萬農民參加新農合，其新農合管理機構將決定上億元資金的流向。新農合資金總量的增加以及新農合管理機構權力的增大，使得對新農合管理機構的監督包括監督其是否濫用權力、是否履行工作職責等都變得十分必要。而在實踐中，由于對新農合資金的監督部門存在著多頭管理和機構重疊等問題，監督效果并不理想。

3.補償資金過多流向縣級以上醫院

盡管新農合制度一直引導農民“就近就醫、在基層就醫”，而且通過對不同級別醫院實施不同的起付線(起報點)、不同的補助比率等措施來實現這一目標，但是新農合資金仍然過多流向縣級以上醫院，特別是在一些靠近省會城市的地區，新農合的補助資金有一半以上流向了縣級以上醫院。以陜西省西安市2008年上半年10個區縣新農合患者就醫分布以及資金流向為例，在縣級以上定點醫療機構就醫的總人次只占14%，而其占用新農合資金卻高達55%。⑨貴州省某縣2006年在縣級以上醫療機構的住院患者占總人次的0.6%，其醫療費用卻占醫療費用總額的25%。⑩衛生部信息統計中心在對27個試點縣的統計數據顯示，2004年至2005年上半年，在縣級以上醫院住院的人數比例為13%，其補償資金所占比例為24%。[11]

4.醫療費用上漲壓力增大

醫療費用上漲速度過快是一個世界性難題，在我國也是一個歷史性問題。新農合制度的建立和投入資金的增加使這種壓力增大。國外研究表明，與沒有醫療保險的患者相比，有醫療保險的患者的醫療費用增加速度更快。我國的一些調查也證實，同一個地區實施新農合后醫療費用增長速度更快，同一個時期實施新農合的地區比沒有實施的地區醫療費用上漲速度更快。[12]醫療費用的上漲也體現在農村人均醫療費用上，2002年全國農村人均醫療費用為259元，2004年為302元，到2006年為362元。[13]醫療費用的高速上漲會直接抵消新農合投資增加的效果。

二、新型農村合作醫療突出問題的原因分析

1.制度目標不明確與宣傳不當導致期望過高

新農合制度是一種以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，其建立的初衷是為了重點解決農民因患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題。隨著人均籌資額的增加，新農合的補償范圍在實踐中正在從住院大病擴大到常見病和多發病、普通門診、慢性病門診甚至疾病預防(體檢)方面。這些政策調整本身有利于新農合制度平衡受益率和受益面，提高農民參合的積極性，但是制度的目標沒有被進一步明確，很容易使各方參與主體產生一種錯覺，以為新農合制度能解決農民的所有醫療負擔甚至農民健康問題。在一些地區，新農合制度也有集醫療保障、公共衛生、疾病預防等多種功能于一體的傾向。

基層政府和媒體的不當宣傳也促成了各方期望值的提高。在新農合試點和推廣過程中，個別地方政府為了提高參合率，對于新農合制度進行了一些不切實際的宣傳，夸大了新農合的作用，導致農民知道住院可以報銷，卻不知道有起付線和封頂線;知道醫藥費用報銷比例，卻不知道一些醫療服務和藥品并不在報銷范圍之內;知道鄉鎮醫院報銷比例高達60%—80%，卻不知道縣市級醫院報銷比例會少10%—20%。一些媒體更是用“農民看病不再愁”、“讓農民花小錢看大病”等夸張的標題對新農合進行不適當宣傳，導致各方對新農合期望值顯著提高。

2.監督失靈與監督盲區并存加大了監督風險

目前對新農合制度的監督效果不佳，其原因是新農合制度存在著監督失靈與監督盲區。這些監督上的缺陷不但會進一步加大監督風險，也造成了資金流向的不合理和醫療費用的過快上漲。目前新農合制度的監督失靈與監督盲區表現在三個方面。

第一，新農合管理機構監督醫療機構缺乏動力和權力。在對各方參與主體的監督中，對醫療機構的監督是最重要的環節，因為一切醫療服務和費用都要經過醫療機構。從理論上講，新農合管理機構代表農民購買醫療機構的服務，最有權力監督醫療機構。實際情況并不盡然。一方面，縣級新農合管理機構工作人員及其工資來源于各個醫院，難以起到監督效果。在新農合成立時，縣級新農合管理機構編制因縣級機構編制凍結而沒有得到解決，對此，根據2003年《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的要求，從各個醫院借調工作人員成為普遍做法。而按照該文件的規定，新農合的管理經費由地方政府承擔，在中西部一些財政拮據的地區，縣級新農合管理機構工作人員的工資也都由原借調單位支付。以拿著醫院工資的員工來監督醫院，難以取得理想的效果。另一方面，雖然新農合管理機構有權決定醫院是否具有定點醫療機構資格，但由于我國縣鄉醫院數量的有限性，一味按照規定行使撤銷定點醫療機構資格的權力并不現實，而通過罰款、行政警告等手段進行監督，則必須有衛生行政部門的支持和授權，否則對醫療機構的監督無法開展。

第二，農民監督缺乏有效的組織形式。農民是新農合的出資者之一，自然有權利監督新農合管理機構和醫療機構。目前，一些地區正在探索農民對新農合的監督形式，如一些地區將部分農民代表納入新農合監督委員會。從實際情況看，讓這些沒有直接利害關系、不領取報酬的農民代表監督新農合，效果并不理想，這種方式是否可持續具有較大的不確定性。農民監督目前仍然缺乏較好的組織形式。

第三，對縣級以上醫療機構的監督存在盲區。我國由中央到地方(省、市、縣)自上而下的管理機構和模式是最近幾年隨著新農合制度在全國的迅速推廣才逐步形成的，由于成立時間短，各層級機構之間的權責關系并不明確。因此，具體操作新農合管理的縣級機構在進行監督時面臨一定困難，即它可以依賴衛生行政系統的權力監督本縣區域內縣級醫院、鄉鎮衛生院和衛生室以及村級診所，但難以監督本縣參合患者在縣級以上醫院就醫或者外地就醫的情況?？h級合作醫療機構唯一能做的就是提高起付線和降低賠付比率，這一措施只是讓患者分擔更多的醫療費用，而對醫院的行為并不產生任何影響。

3.農民醫療需求層次提高直接導致新農合資金過多流向縣級以上醫院

新農合資金流向縣以上醫院比例過大，與農民的醫療需求層次提高有很大關系。農民對醫療的需求無論在任何時候都很迫切。近年來，隨著國家經濟社會的發展，農民收入的逐步增加，農民對醫療的需求層次也得到了較大的提高。新農合制度從無到有、報銷比例由少到多，也直接促成了農民醫療需求層次的快速提高。醫療需求層次的適度提高有利于提高農民的健康水平，但是農民醫療需求層次的過度提高會加重農民的疾病經濟負擔，扭曲新農合資金的流向。

4.按項目付費制度是醫療費用上漲的主因

我國大多數醫院實行的是按項目付費(Feefor－service)制度，也就是醫院給患者提供了哪項服務，就按照相應的價目表收取多少費用。這種付費方式易于操作和管理，但因醫院沒有降低成本的意愿而容易造成誘導需求和服務過度。世界衛生組織認為，按項目付費方式的費用控制在世界上主要的幾種醫療費用支付模式中是效果最差的一種。

在我國，按項目付費制還和醫療服務價格制訂不合理、過多使用醫療新技術等相互作用，使醫療費用過快上漲。在價格制訂方面，一部分傳統醫療服務項目定價過低，而高新醫療技術價格制訂過高，這使得醫療服務價格不能正確反映成本，直接刺激了醫院爭相購入高端醫療檢查設備，醫生誘導患者做高技術檢查和服務，如我國的計算機斷層掃描(CT掃描)和核磁共振成像(MRI)使用率大大超出了正常診斷的需要。針對醫療費用過高問題，新農合引入了按單病種付費方式，這在一定程度上降低了醫療費用的增長。由于我國在按單病種付費方面的探索剛剛開始，價格制訂還沒有考慮各個病例在性別、年齡、嚴重程度等方面的不同診斷狀況，加上醫生很容易將單病種患者認定為非單病種而繼續使用按項目付費方式，所以按單病種付費模式占整個醫療費用的份額依然很小。

綜上所述，人均籌資增加后新農合面臨的突出問題以及形成這些問題的主要原因之間存在著錯綜復雜的因果關系。除了上述主要原因之外，還有一些其他因素值得關注:人均籌資額增加來源于農民和政府，這兩個參與主體要求高投資得到高回報，所以他們對新農合的期望值自然提高;對醫療機構的監督體制不完善也是醫療費用上漲的原因之一;農民醫療需求層次的提高意味著他們會在更高級別的醫院就醫，而高級別醫院本身成本高，從而引起醫療費用的上漲;在按項目付費方式下，醫院沒有主動降低成本的意識，所以監督醫院的風險會加大;省、市級醫院醫療費用上漲幅度大是造成資金流向不合理的原因之一。這些因素與主要原因共同作用，致使新農合面臨的問題更加突出。

三、針對新型農村合作醫療突出問題的政策建議

1.明確制度目標并進行客觀宣傳

鑒于我國人口基數大、老齡化程度嚴重、農民對醫療服務的需求量巨大以及我國目前的財政狀況，新農合制度只能本著“低水平、廣覆蓋”的原則，為農民提供最基本的醫療保障。而目前的新農合還不是嚴格意義上的保障制度，只是一種保障能力相對較低的醫療保險。正如原衛生部部長高強在2005年全國新農合試點工作會議上指出的那樣，新農合是一項農民的初級醫療保障制度，是未來農村基本醫療保障制度的雛形。這一制度定位應明確體現在新農合制度的目標中。因此，新農合制度的目標定位應是緩解農民的疾病經濟負擔，而不是解決農民的所有醫療費用負擔，更不能寄希望于其能解決農村的所有衛生問題。

客觀宣傳是降低新農合各方參與主體不切實際期望的重要手段。目前新農合制度已經穩定運行了七年多時間，農民對新農合的成就基本予以了肯定，動員農民參合的難度已經減少，所以各地政府在宣傳新農合政策時，既不應該也沒必要夸大新農合的作用，應引導媒體切實報道新農合的效果，避免使政府部門、醫療機構和農民形成超出制度能力的期望。

2.明確新農合各參與主體的監督關系

發達國家為了避免醫療保險中監督失靈的現象，引入第三方支付者來解決這個問題，各方的相互關系如圖1所示。[14]

圖1 新農合三方參與主體關系

我們認為，目前的新農合管理機構在性質上等同于第三方支付者。盡管人均籌資增加后新農合資金監督的風險加大，但是如果能理順新農合各參與主體之間的關系，充分發揮新農合管理機構作為第三方支付者的作用，探索出農民監督新農合管理機構的適當形式，就能有效化解監督風險。

首先，要明確新農合管理機構對醫療機構的監督權力。目前我國新農合制度的規定沒有明確新農合管理機構對醫療機構的監督功能，由此導致新農合管理機構缺乏監督醫療機構的動力。事實上，新農合管理機構與醫療機構以及農民之間在本質上是一種契約關系，農民委托新農合管理機構從醫療機構處購買服務，所以應該通過制度或者法律來保證新農合管理機構作為第三方支付者對定點醫療機構的監督權。

其次，衛生行政部門要為新農合管理機構提供監督資源。目前新農合管理機構大約有三種情況:一是絕大多數地區新農合管理機構隸屬于衛生行政部門，有人質疑這是“衛生行政部門既當裁判員又當運動員”;二是由社會保障部門進行管理;三種由商業保險進行管理。本文贊成第一種情況。因為一方面國際上有衛生大部制(既管公益醫療保險又管公立醫院)的成功經驗。另一方面，城鎮醫療改革的實踐已經證明社會保障部門只能起到平衡資金收支的作用，在控制醫療行為和費用方面無能為力。當然，第一種情況在操作中應注意監督新農合管理機構職責履行情況并避免其違規行為的發生。至于商業保險管理新農合，由于其“逐利”的本質屬性，商業保險并不適宜管理公益性很強的新農合事業，它很難在控制醫療費用方面有所作為，反而有可能因為公權力在私營部門的運營而產生權力尋租和更嚴重的腐敗現象。因此，商業保險管理新農合只能作為暫時性的試點政策和權宜之計。

再次，明確新農合管理機構與農民的雙向監督關系。一方面，新農合管理機構相當于受農民委托的中介，所以農民有權利監督新農合管理機構履行職責的情況。監督形式需要探索，尤其以何種組織形式形成可持續性的監督，需要各地進一步探索。另一方面，新農合管理機構也有權力對取得補助的參合農民進行監督，防止農民“道德風險”的發生。

3.加強縣級定點醫療機構的資格互認，監督縣級以上醫院

可以采取兩方面措施調節新農合的資金流向。一是減少參合農民在省、市級醫院就醫的人數。二是降低省、市級醫療費用。要減少參合農民在省、市級醫院就醫的人數，除了提高縣級以及以下醫療機構的服務水平外，應加強縣域之間醫療服務的橫向聯系，包括不同區縣之間定點醫療機構的資格互認。唯有這樣，才可以讓農民患者盡可能多的在醫療費用相對較低的縣級以及以下醫院就診。在降低省、市級醫療費用方面，建議省、市級新農合管理機構設立醫療費用控制科，聘請專業人員對省、市級醫院的醫療行為和收費行為予以監督，這樣既可以保護參合農民的正當權益，又能保障新農合的資金安全，防止省、市級醫院擠占縣級以下醫院的補助資金。省、市新農合管理機構可以通過公示同級醫院相同科室或者單病種價格的方法，對參合農民就醫進行引導，供參合農民按照病情和經濟能力選擇適合的醫院。

4.完善現有付費模式，探索新的付費模式

控制醫療費用的增長要求醫療費用付費模式的轉變。從國際經驗來看，每一種付費模式在控制成本和提供醫療服務質量方面都有一定弊端。對此，應努力完善現有付費模式，積極探索新的付費模式。一方面，通過加大新農合管理機構對醫院和醫生的監督力度，盡量減少按項目付費在控制醫療費用方面的消極影響。如可以規定藥品費用占總費用的最高比率、昂貴醫療檢查的最低陽性率，通過“總量控制”減少醫生的誘導需求等。另一方面，探索新的付費模式，應根據全世界醫療付費模式由按項目收費向按病例收費、由后付制向預付制發展的總體趨勢，細化新農合制度中現行的單病種付費方式。有條件的地區可以探索按疾病診斷相關組付費模式，試點部分發達國家正在試行的按療效收費方式(Pay－for－performance)，以激勵醫生主動使用成本低廉、療效確切的藥物和治療方法。

注釋

①白劍峰:《新型農村合作醫療惠及8.3億農民——農民報銷限額可超收入6倍》，《人民日報》2009年7月14日。②衛生部、財政部、農業部:《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，《中國農村衛生事業管理》2003年第2期。③衛生部、國家發展改革委等:《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》，《社區醫學雜志》2006年第2期。④衛生部、財政部:《關于做好2008年新型農村合作醫療工作的通知》，《中華人民共和國衛生部公報》2008年第5期。⑤衛生部、民政部等:《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》，《中華人民共和國衛生部公報》2009年第9期。⑥孟慶普、方小芳:《北京順義新農合人均籌資超500元》，《健康報》2010年1月12日。⑦梁琪、徐創洲:《不同主體視角下的新型農村合作醫療問題分析》，《陜西農業科學》2007年第4期。⑧[13]衛生部:《2009年中國衛生統計年鑒》，中國協和醫科大學出版社，2009年，第81、189頁。⑨數據來源于西安市新型農村合作醫療協調小組《西安市2008年新型農村合作醫療基金使用情況季報表》。⑩趙曉強、宗穎生:《新型農村合作醫療補償資金的分布特點研究——貴州省H縣實證研究》，《農業經濟問題》2008年第7期。[11]衛生部統計信息中心:《中國新型農村合作醫療進展及其效果研究—2005年新型農村合作醫療試點調查報告》，中國協和醫科大學出版社，2007年，第13—14頁。[12]程斌、汪早立:《2007年未開展新型農村合作醫療地區的現狀分析》，《中國衛生事業管理》2008年第3期。[14]van de Ven WP，Schut FT，et al.Forming and reforming the market for third－party purchasing of health care.Soc Sci Med，1994，39(10)，p12.

責任編輯:海玉

F323.89

A

1003—0751(2011)01—0130—05

2010—07—13

國家社會科學基金項目《新農村建設進程中西部農村醫療保障運行機制研究》(06CSH017)的階段性成果。

徐創洲，男，西北農林科技大學人文學院與澳大利亞阿德萊德大學公共衛生系聯合培養博士生(楊凌712100)。

韓樹蓉，女，澳大利亞阿德萊德大學亞洲研究中心博士生(澳大利亞5005)。