醫療機構回歸公益性是醫改的主旋律陳竺、王軍、胡曉義、孫志剛四部長談醫改

□本刊記者高軍現場實錄

本刊記者 高軍/攝

編者按：在十一屆全國人大四次會議3 月9 日下午舉行的記者會上，衛生部部長陳竺，財政部副部長王軍，人力資源和社會保障部副部長胡曉義，發改委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛四位部長再次聚首共話醫改。部長們的發言緊扣2011 年醫改的重大問題，從不同角度或解讀、或暢談了深化醫藥衛生體制的相關問題。本刊輯要了記者會上的主要內容，以期廣大讀者加深對醫改的關注與了解。

記者：我們知道，推進醫改是需要政府加大投入的，但我們也了解到，財政困難的地區反映壓力較大，為了推進醫改，中央下一步將切實采取哪些具體的措施來幫助解決他們的困難，緩解壓力呢？這個問題請王軍副部長回答。

王軍副部長：你說的這個問題確實存在，但是為了緩解基層財政困難，特別是一些困難縣的財政支出方面的壓力，中央財政、省級財政、市級財政都盡力給予支持。縣級財政也千方百計地調整支出結構，盡心盡力地支持醫改。這幾年，中央財政加大了對基層醫療衛生機構的投入力度，減輕了這些困難縣的支出壓力。具體的說，首先，我們加大了硬件的投入，3 年來，在基層的硬件投入方面，包括發改委列出的基建、中央財政安排的設備購置補助有530 億元之多。同時，我們也加大了軟件方面的支持力度。在基礎醫療隊伍建設、人才培養方面，出臺了十項舉措，每一項措施都涉及資金支持。如招聘醫療人員到基層工作，鼓勵大學生到基層去，對口支援，組織進修、轉崗培訓等。我們還采取措施，改善基層醫務人員的待遇，國家政策規定，基層醫務人員的的工資待遇要與當地事業單位的平均收入水平相銜接。中央財政每年還安排一部分錢，給予軟件建設等方面的補助等。

本刊記者 高軍/攝

其次，我們對基層取消藥品加成、推進綜合改革也給了一定的補助，來支持他們搞好改革。我們叫“獎補政策”。這方面我們3 年安排了120 億元。

第三,我們還調整了基礎醫療衛生專項資金的分擔機制，以減輕中西部地區的財政壓力。就財政分擔而言，原來是五五分擔，從2011 年起，我們改革了這個機制，對西部地區，從五五分擔改成中央財政拿八，地方財政拿二。對中部地區，中央財政拿六，地方財政拿四。單單這一筆，中央財政就增加了141 億元的投入。這141 億元下撥后，地方的財政壓力就會明顯減輕。

第四，從2010 年開始，中央財政還實施了一個政策，用通俗的話來說，就是給財政困難的縣吃低保。規范的說法就是要建立和完善縣級基本財力的保障機制，就是要做到讓這些縣有財力保障他們的基本需求，包括民生需求、醫改的資金需求，如果達不到這個最低保證線，中央財政和省級財政要給他們補到這個保障線。2010 年，中央財政拿了475 個億，2011 年中央財政要拿775 個億。

第五，中央財政這幾年還不斷加大對各省一般轉移支付的力度，對財政困難縣進一步傾斜。具體投入比例為：2009 年比2008 年，中央財政對各省財政一般轉移支付比例增長了29.4%，2010年比2009 年增長了17%，2011 年增加了18.5%。這個一般轉移支付下撥后，中央要支出一萬億元以上，會有很多錢補助到困難縣的財政。

記者：我想向陳部長提一個問題：2011 年，政府對農村新農合的補助將從120 元提高到200 元，雖然提高幅度很大，但保障水平依然很低，2010 年衛生部在農村開展了兒童“白血病”和“先心病”大病保障，新農合保障的比例為70%。請問陳部長，在目前較低的投入條件下，如何才能做到較高的保障水平，確保資金的安全運行？

陳竺部長：謝謝你的問題。實際上你的問題是關于新型農村合作醫療的保障水平如何不斷提高，讓農民不斷受益的問題。剛才王軍部長已經講了2011 年中央財政和地方財政對新農合的投入問題，2010 年是120 元，2011 年是200 元，總體來說，還是相對比較低的，這是我們的國情所決定的。應該說新農合制度，在短短的幾年當中，走出了一條有特色的發展道路。經過幾年的努力，2010 年達到120 元的出資水平，這是政府補貼，加上農民自己交的部分共150 元，實現了在政策范圍內住院報銷率能達到60%。2010 年報銷的封頂線，在政策范圍內達到了農民純收入的6 倍，也就是3 萬元，全國有11 億農民受益。

我們在保基本的同時，也在探索保一些重點的病。首先是兒童的大病。在財政部的支持下，我們選擇了兩類、六種兒童大病，一個是兒童的先天性心臟病，另一個是兒童的白血病。我在這說明一下，并不是完全的免費，實際上是由新農合報銷70%，然后大病救助中心根據家庭的情況，給予20%的補償，加在一起，對困難家庭的比例就能達到90%，或者更高一點的補償。截至2010年年底，已有4000 多名患兒得到了救助。

2011 年，在投資水平進一步提升的情況下，一方面群眾的受益面要進一步擴大，另一方面，報銷率也要進一步提升。同時門診統籌也要進一步推開。2011 年按照國務院醫改領導小組的要求，政策內報銷率要達到70%，報銷的上線提高到5 萬元。兒童的兩病試點要在全國普遍推開。同時，還要擴大大病統籌的病種。在總理的政府報告里提到了婦女兩癌（宮頸癌、乳房癌）的篩查和救治，目前我們已經開展了早期的篩查。2 月22 日，總理在和網民對話時，提到了癌癥和尿毒癥的問題，這兩個問題我們也正在研究，2011 年，按照國務院醫改領導小組的統一部署，大病保障的問題由衛生部、人保部、財政部、民政部等四個部門一起研究，在2010 年試點的基礎上，2011年讓更多的不幸家庭，能享受到醫改帶來的福音。

本刊記者 高軍/攝

記者：我想問一下財政部副部長王軍先生一些關于醫改的事實和數據。根據醫改的方案，2009 年到2011 年，中央及各級政府的投入應該是8500 億元，其中中央政府的投入是3381 億元，兩年過去了，請問目前投入的落實情況怎么樣？是否實現了預期的目標和任務，2011 年的預算大概又會是多少，主要會用于哪些方面的建設？

王軍副部長：2009 年，黨中央、國務院決定用3 年的時間，完成5 項醫療衛生方面的重點改革，要保障這些改革的到位，全國各級財政要增加8500 億人民幣的投入，兩年過去了，這個任務完成得怎么樣呢？我想告訴你：第一，從總量上來看，3 年投入將超額，或者說是圓滿完成。全國各級財政累計支出14099億元，其中中央財政是4486 億元，3 年全國財政投入新增11342 億元，其中中央財政新增3659 億元。從總量上來看，中央財政比原來保證的投入增加341 億元，全國各級財政要比原來的8500 億元增加2842 億元。如果再包括以前的年度安排，在這3 年期間，使用或即將使用的財政資金，這個數字可能還要大一些。

第二，分年度來看，一年一個臺階，2009 年是3000 多億元，2010 年是4000多億元，2011 年是5000 多億元，2011年的預算安排大家都知道是5360 億元，政府衛生投入的增幅要高于經常性財政支出的增幅，這也是醫改實施意見里對我們提出的要求，我們做到了；逐步提高政府投入占衛生總費用當中的比重，這個我們也做到了。從2009 年的衛生總費用和2009 年的政府總投入來看，比2008 年增加了2.23 個百分點，2003 年到2009 年算下來，增加了17 個百分點之多。政府衛生總費用的增加，意味著什么呢？意味著個人負擔的比重相應在下降。財政在醫療衛生投入占整個財政支出的比重從2008 年的4.57%提高到了2011 年的5.39%，提高了0.78 個百分點，年均提高0.26 個百分點。其中，中央財政醫療衛生支出占中央財政的比重從2008 年的2.28%提高到2011 年的3.18%，提高了0.9 個百分點，年均提高0.3 個百分點。這個比重的提高比絕對額更難。

第三，從投入結構看，各項重點改革得到了較好的保障。中央財政加大了醫療保障的投入力度，給新農合提標，給城市居民提標，給公共衛生提標，就是保基本。3 年中央財政花了2300 億元，占到中央財政整個醫療衛生支出的50%以上。

這幾年我們向農村和城市社區等基層傾斜，支持基層醫療衛生機構硬件軟件的建設，支持在基層醫療衛生機構實施基本藥物制度，取消藥品加成，中央財政3 年投入將超過1100 億元，占我們3 年總投入的24%。我們提出公共衛生要逐步均等化，為了建這個機制，我們對公共衛生的保障達到人均15 元，做到了區域上的均等、城鄉上的均等。不管你是城里人還是農村人，不管你是東部人還是西部人，中央財政的補助一律按照15 元的標準，以保障基本公共衛生權益能夠得到實施。

我們支持縮小區域間的醫療衛生服務方面的差距，這3 年，中央財政對中西部地區的補助將占到補助總額的80%以上，盡最大的可能，向中西部傾斜。當然，醫改是全世界的難題，隨著投入的加大，工作的推進，還將取得更大的成績，我們將和有關部門一道，認真貫徹落實黨中央國務院決策，貫徹落實民生優先的方針，支持醫改、服務醫改，使醫改工作得到更深入、更扎實、更廣泛、更有效的推進，讓人民群眾得到越來越多的實惠。

記者：我想請問孫志剛主任，大家知道，現在大醫院病人多、看病難的重要原因之一就是縣、鄉、村三級醫療機構還是一個薄弱環節，國家下一步在扶持縣、鄉、村三級醫療機構方面有哪些具體措施，特別是對村醫，有沒有經濟上或者是對他們進修方面的扶持？

孫主任：感謝你對醫改的關注。中央非常重視縣、鄉、村三級醫療網絡的建設，在前兩年醫改的投入當中，中央安排資金共支持了近2000 個縣級醫院、近20000 個城鄉基層醫療機構的建設，現在老百姓在基層醫療機構看病的條件大有改善，2011 年我們還要繼續投資，全面完成既定的對縣級醫院和城鄉醫療機構建設的任務。同時，我們正在采取措施，加強基層的醫療衛生隊伍建設，這幾年我們花了很大的氣力，加強了基層的建設。2011 年我們有一個很重要的工作，就是要通過多種途徑加強基層醫療隊伍的建設。準備通過兩年的時間，讓全國所有的基層衛生機構都能夠配上合格的全科醫生。

記者：我有個問題問胡曉義副部長，近年來，各級政府加大了醫療保險的補助力度，我的問題是在未來除了繼續提高補助水平外，我們還有哪些措施來提高保障水平，讓人民得實惠。

胡曉義副部長：謝謝你的問題。過去3 年，僅僅是各級財政對城鎮居民的醫療保險的補助，就達到640 多億元，如果加上對職工醫療保險制度的補助，過去3 年達到了1068 億元，如果加上對新農合的補助就更多了。各級財政加大了對醫療保險制度的補助，也帶動了醫療保險收入的增長，2009 年城鎮的職工醫療保險和居民醫療保險增收了630 億元，2010 年又增收了586 億元。

這些錢主要干了三件事，第一件事，擴大了醫療保險的覆蓋面。新醫改以來，僅2009 年、2010 年這兩年，城鎮醫療保險的覆蓋人群就增加了11400 萬人。大家知道，世界上在這個時間段里面搞醫改的不只我們一個國家，但只有我們能夠做到兩年增加對一億多人的基本醫療保障的覆蓋，我認為是了不起的。這是我們辦的最大一件事。城鄉都加起來，我們現在的三項基本醫療制度已經覆蓋12.6 億人，正在向著全民醫保的目標邁進。

第二件事，就是提高保障水平。2009 年職工醫保和居民醫保總支出比2008 年增支了713 億元，2010 年又多增支了737 億元，增支全部大于增收。同時保障的水平得到了提高，城鎮居民制度內的報銷比例達到了60%左右。

第三件事就是集中解決了一批突出歷史遺留問題。中央財政專項投入509億元，地方財政也加大了投入，集中解決了800 萬名國有破產企業和其他破產企業的退休人員沒有基本醫療保障的問題，把他們全部納入職工的醫保。

本刊記者 高軍/攝

今后還要干四件事，第一，繼續提高基本醫療保障制度內的報銷比例，2011 年要力爭達到住院大病報銷70%左右。第二，我們要提高我們俗稱的封頂線，就是最高支付限額，在農村達到農民平均人均純收入水平的6 倍，城市居民達到居民人均純收入水平的6 倍。同時還有一條，就是最貧困的縣的支付限額的封頂線不能低于5 萬元，這是解決大病的問題。第三是我們普遍開展門診統籌，大家知道，如果只保住院的話，受益的人群大概是10%左右，但是要全面地推進門診統籌，受益面可以擴大到50%以上。所以要全面開展門診統籌，把那些群眾負擔較重的重大疾病、多發病、慢性病也納入基本醫療保障，讓群眾受益。第四和有關部門一起，做好提高重大疾病醫療保障水平的工作，剛才也介紹了，兒童的兩種疾病，婦女的兩癌，我們都要配合做好，使群眾受益。

除了這四個方面之外，我們還有一條就是要確保基金安全。現在國家在增大投入，群眾的繳費也要增加，基金的規模不斷地在增長，現在我們叫作全部存入社會保障基金專戶，財政、收支兩條線管理，嚴格執行各項財務制度，同時加大對醫保資金使用的監控，防止套取、詐騙等行為。我們要通過各個方面的努力，力爭使每一分錢都花在給人們群眾增加實惠上。

記者：我想問孫主任，我們知道2009 年開始的新一輪醫改強調公立醫院的公益性，當然我們也知道由于這些醫院多年來一直在強調經濟效益，所以推進這項工作的難度很大。您在擔任安徽省副省長期間，力推基層醫療衛生機構綜合改革，在建機制方面取得了令人矚目的成就，請介紹一下安徽醫改的主要經驗，怎樣把一些有效的做法推廣到全國，公立醫院醫院改革除了普及基本藥物制度以外還需要有哪些措施？

孫志剛主任：感謝你對醫改的關注，尤其是對安徽醫改的關注。

因為我們推進這個五項重點改革當中有一項就是施行基本藥物制度。基本藥物制度是一項全新的制度，它為了滿足人民群眾基本醫療和基本公共衛生服務的需求，由國家有關部門制定基本藥物目錄，以省為單位統一招標采購，配送到基層醫療衛生機構。基層醫療衛生機構取消藥品加成，實行零差價銷售。原來鄉鎮社區衛生服務機構尤其是鄉鎮衛生醫院，其核心機制是以藥養醫的機制，主要是靠賣藥的收益來補償醫院的運行，久而久之就形成了利益驅動。實行基本藥物制度以后，取消了藥品加成。取消了藥品加成就切斷了以藥補醫這個機制的利益鏈條，以藥補醫這個機制就無法再運行下去了。

本刊記者 高軍/攝

以藥補醫的機制破除之后，用什么樣的新機制來取代舊機制，用什么樣的辦法來建立新機制，這兩個問題必須回答，不回答這個事情辦不下去。安徽省在實踐當中找到了正確的答案，就是必須通過綜合改革的辦法，包括推進管理體制、人事制度、分配制度、藥品采購供應制度和經費保障制度的一系列改革，來徹底破除以藥補醫的機制，同時又避免回到大鍋飯的機制，建立一個全新的堅持公益性，調動積極性，保障可持續性的充滿活力的新機制。通過新機制的建設和運行，使基層醫療衛生機構回歸到公益性，而不是以賺錢贏利為目的的企業；讓醫生擔任治病防病的角色，而不是推銷藥品的商人；使藥品回歸到治病的功能而不是賺錢的工具；同時通過新機制的建立和運行，使老百姓能夠從藥品價格大幅下降和醫院改善服務當中得到明顯實惠，也使基層醫療衛生隊伍得到明顯優化，基層醫療衛生機構的服務能力和服務效力得到明顯提高。

安徽在這方面就是按這個思路探索進行了綜合改革，現在改革的效果非常之好。我們建立了一個新的管理體制，每一個鄉鎮，有政府辦的一所鄉鎮衛生醫院，每個社區有一個政府辦的社區衛生服務中心，這是政府拿錢保基本的，實行定編定崗不定人，編制管理上有重大創新。這個編制只是為了招聘人員核定收支，給予補助的依據。所有的人員不管是編制內還是編制外的一律競爭上崗，全員聘用，能上能下、能進能出，這是人事制度的改革。這樣一來，我們下崗分流安置了近兩萬人，同時招收了近兩萬人，都是有學歷有從業資格的，隊伍得到了明顯優化。在分配制度上，建立了一個績效考核的分配激勵機制，不是你干好干壞一個樣，拉開差距調動醫務人員積極性。

藥品采購方面采取了新的招標采購方法，使藥品招標采購的價格大幅下降。在鄉鎮醫院一律取消加成，施行零差價銷售，藥品價格平均下降50%左右。經費保障方面實行的核定任務，核定收支，績效考核差額補助的辦法，對鄉鎮衛生院每年要進行考核，考核的結果和補助的金額掛鉤，對每個人都進行考核，考核的結果和個人收入掛鉤；這項改革建立了一個全新的機制，受到了廣大人民群眾和基層醫療衛生機構工作人員的歡迎。

當然，這個改革還需要不斷完善和鞏固。比如說績效考核，怎樣才能考核出你的好和壞，怎樣才能較好拉開收入差距，調動人的積極性？還有不少問題需要進一步探討，但目前來說改革的效果還是非常好的。同時我們對10600 多個村衛生室進行標準化建設一體化管理，安徽省財政又拿出了每服務1200 人給予8000 的補助，鼓勵各市縣對村衛生室和村醫給予補助。所以這個村醫隊伍目前是很穩定的。

我曾到巢湖市羅江縣金牛鎮鄉鎮衛生院調研。當時一對老年夫婦正在看病，同樣的病同樣的藥，改革前230 多元改革后84 元，老人非常感動和高興。我們破除了鄉鎮衛生院以藥補醫的機制，對體制機制進行了很大的變革，使它回復了公益性。鄉鎮衛生院實際上就是我們最基層的公立醫院，那么在公立醫院改革當中能不能借鑒鄉鎮衛生院這一系列的改革辦法呢？我覺得有不少問題是相通的，比如以藥養醫的機制，我個人認為無論是什么樣的醫院，應該是靠提高醫療技術和改進服務來獲取收入，而不應該在賣藥的問題上做文章，不應該在藥品加成上做文章，這個導向不好。當然，公立醫院改革更為復雜，還不僅僅是以藥補醫的問題，但我相信公立醫院改革按照中央提供的四個分開的要求，認真大膽去探索，我們一定能夠找到適合我國實際的公立醫院改革的基本路子。