四手操作技術在鑄瓷粘接修復中的應用和評價

黃美惠，王志輝，高崢嶸，尹曉敏

（1.中南大學湘雅醫院 口腔醫學中心，湖南 長沙 410000；2.湖南省長沙市口腔醫院 口腔修復科，湖南 長沙市 410000）

微創修復是當今的一大趨勢，以更少磨除牙齒、保存更多牙齒的鑄瓷粘接修復（主要包括鑄瓷貼面和嵌體修復）已經越來越廣泛的應用于臨床，為越來越多的醫生和患者接受。全瓷貼面具有良好的仿真性，顏色長期穩定性好、耐磨，能夠同時提供良好的美學特性和機械特性，非常適用于前牙美學修復的患者，常常能在少量磨除甚至不磨除牙齒的情況下取得良好的美學效果。瓷嵌體當前已屬于常規的修復方式之一，較少的牙齒磨除量以及較好的美學性能使得患者更加容易接受，且機械強度已達到長期穩定的臨床要求。但是，較長的邊緣線增加了其繼發齲的發生率，且主要依靠粘接固位的嵌體長時間使用后有可能會脫落。鑄瓷嵌體在粘接之前精密的制作、硅烷化處理和酸蝕可增強粘接劑的粘接效能[1-3]。由于口腔屬于潮濕的復雜環境，瓷嵌體粘接操作的復雜性和高要求使得修復存在一定失敗的風險。所以，醫生的臨床操作和護士的臨床配合在臨床實踐過程中同樣重要。鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體的修復過程主要包括牙體預備、取模、義齒加工廠制作以及粘接等各個環節，任何一個步驟的偏差，均有可能與修復體的失敗密切相關[4-5]。鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體屬于粘接固位類修復體，除醫生操作外，護士配合同等重要，一方面配合醫生的操作過程，另一方面對患者進行心理引導，幫助患者放松心情減輕不適。

口腔四手操作技術是經過世界衛生組織（WHO）認可的并向全世界口腔臨床從業者推廣的一種標準化牙科操作模式。醫護雙手同時在口腔治療中進行操作，平穩迅速傳遞器械及材料，能夠較好地區分污染器械材料和公用器械材料，提高口腔臨床工作效率和質量。在鑄瓷粘接修復治療中，合理的護理配合能夠在增加臨床效率、減小臨床差錯的發生率方面發揮重要的作用[6-7]。鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體的粘接操作步驟相對復雜，不僅對醫生要求較高，對護理配合同樣提出了較高的要求。本文將就口腔四手操作技術在鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體的粘接情形下能否縮短治療時間、降低修復失敗率做進一步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機抽取2014年5月至2016年5月在中南大學湘雅醫院口腔醫學中心就診的牙體缺損粘接修復患者（由同一名醫生診治，四手操作配合也是由同一護士完成）共156人（男62人，女94人），年齡18～56歲，無其他相關的系統性疾病，口腔衛生狀況可。鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體（含鑄瓷高嵌體）一共192例，其中鑄瓷貼面104例，鑄瓷嵌體88例，分別采用偽隨機數字表隨機平均分成兩組。其中實驗組（護士四手操作組）75人（男31人，女44人）96例（鑄瓷貼面52例，鑄瓷嵌體44例）均患牙體缺損（病程1日至20余年不等），年齡20～56 歲；對照組（醫生獨立操作組）81人（男31人，女50人）96例（鑄瓷貼面52例，鑄瓷嵌體44例）均患牙體缺損（病程4日至20余年不等），年齡18～56歲。兩組間資料具有可比性。均采用義獲嘉Variolink N粘接套裝。

1.2 儀器及材料

口腔一次性治療盤，手套，牙線，Variolink N粘接套裝（義獲嘉偉瓦登特，Liechtenstein），光固化燈（科爾，美國），35%磷酸（登士柏，美國），咬合紙，杯狀硅膠輪（松風，日本）毛刷及橡皮障等。

1.3 試驗方法

1.3.1 術前心理護理及護理評估 護理人員的合理心理護理和引導能夠及時獲得患者的信任，為后面的操作及護理配合提供良好的基礎。多數患者對高速渦輪機的聲音和震動心懷畏懼。根據患者的病情向患者介紹不同治療方法的優缺點、各種材料基本性能、磨除牙齒過程以及粘接操作的過程。大部分患者已初步知曉整個診療過程，心中有數有助于患者在治療過程中取得放松的心態。老年患者情況相對復雜，有些患者可能存在咽反射過大、張口度較小、口呼吸習慣，應當及時進行評估，確保其能積極配合醫生和護士的工作。經過前期溝通后，有部分牙體缺損患者選擇了鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體的粘接修復，其中的一部分被隨機納入了筆者的研究。

1.3.2 粘接操作步驟 ①實驗組（護士四手操作組）：修復體（鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體）處理：9%氫氟酸酸蝕修復體的組織面60 s→三用槍加壓沖洗15 s，吹干→35%磷酸酸蝕修復體的組織面60 s→三用槍加壓沖洗15 s，吹干→修復體的組織面涂Monobond（硅烷偶聯劑）60 s，吹干待用→牙面處理：杯狀硅膠輪拋光清潔牙面，沖洗→吸唾管吸唾→35%磷酸酸蝕牙面60 s，沖洗吹干→吸唾管吸唾→牙面涂抹牙本質粘接劑Syntac Primer（1號液）15 s，吹干→牙面涂抹Syntac Adhesive（2號液）10 s，吹干→牙面涂抹光固化粘接劑Heliobond→修復體組織面上涂布粘接樹脂，修復體就位，初步固化2 s→去除多余的粘接樹脂，各個面光照40 s→清理拋光[8]。②對照組（醫生獨立操作組）：步驟如上，醫生僅采用棉卷隔濕，自行使用吸唾管給患者吸唾，護士僅提前準備材料并記錄兩組的治療時間以及患者的聯系方式。

1.3.3 粘接后指導 告知患者鑄瓷貼面和鑄瓷嵌體粘接后的常規醫囑，初戴可有不適感，交代患者注意小心使用，盡量避免咬硬物等不良習慣，防止折裂或脫落。修復體容易發生繼發齲，告知患者要養成早晚刷牙、飯后漱口的習慣，對患者進行口腔衛生宣教并演示巴氏刷牙法、牙線或牙縫刷的用法，并推薦菌斑控制不理想的患者使用漱口水。囑患者每年來口腔科復診檢查。如修復體出現并發癥應及時到醫院就診。

1.4 隨訪

對納入的病例2年后進行電話回訪（鑄瓷粘接修復失敗表現為修復體的脫落或崩瓷，電話回訪可獲得較為可靠的信息），匯總電話回訪情況，有一些患者電話始終無法接通則標記為失訪。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療時間比較

實驗組鑄瓷貼面每例平均治療時間（52.50±7.96）min，對照組為（77.70±6.11） min；實驗組鑄瓷嵌體每例平均治療時間（67.96±8.50） min，對照組為（84 .70±10.20） min。見表1。經過t檢驗統計學分析，兩組鑄瓷粘接修復的治療時間差異具有統計學意義（P＜0.05），實驗組鑄瓷粘接修復平均治療時間均短于對照組。

2.2 兩組成功率比較

實驗組鑄瓷貼面2年后成功率為93.9%（46/49，3例失訪），鑄瓷嵌體2年后成功率為95.0%（38/40，4例失訪）；對照組鑄瓷貼面2年后成功率為83.3%（40/48，4例失訪），鑄瓷嵌體2年后成功率為85.7%（36/42，2例失訪），見表2和表3。統計結果進行χ2檢驗，顯示兩組患者修復成功率差異沒有統計學意義（P＞0.05），實驗組鑄瓷修復的成功率高于對照組，但差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組鑄瓷粘接修復的治療時間比較 （±s，min）

表1 兩組鑄瓷粘接修復的治療時間比較 （±s，min）

組別 鑄瓷粘接修復例數鑄瓷粘接修復平均治療時間實驗組(四手操作組) 96 52.50±7.96對照組(獨立操作組) 96 77.70±6.11 t值 4.599 P值 0.007

表2 兩組鑄瓷貼面成功率比較 例

表3 兩組鑄瓷嵌體成功率比較 例

3 討論

隨著人們生活水平的提高，患者對口腔醫療服務的要求也越來越高。四手操作經過臨床40余年的推廣和應用，得到了醫護患三方的認可，現已成為公認的口腔診療標準化模式。四手操作過程中護士及時用吸唾管將口腔內的水、唾液吸除并保持治療區域視野清晰，以便于醫生操作[9-10]。本研究發現四手操作組相比與醫生獨立操作組治療時間顯著減少（P＜0.05）。四手操作能顯著提高工作效率，同時也相應提高了患者的舒適度和滿意度，這與其他研究結果是一致的[10-11]。

微創的鑄瓷粘接修復已經被證實具有長期有效的可靠性和較高的成功率，近年來被越來越多地應用于臨床，為廣大醫生認可并使用。鑄瓷粘接修復成敗的關鍵在于成功的粘接，但口腔粘接是處于一個狹窄、潮濕的環境，操作步驟復雜，操作時間有限，這些都給粘接形成挑戰[12]。四手操作的應用可改善粘接條件，減少治療時間，提高鑄瓷粘接修復的成功率，但成功率卻沒有統計學差異，這可能與樣本量不夠大，失訪率較高有一定的關系，也可能是因為百分之九十多和百分之八十多的成功率本來就沒有統計學差異，但是對于患者和醫師而言這樣的差異卻很重要。

除了以上優點之外，四手操作最大的優點在于能夠減小院內交叉傳染的概率。傳統模式下醫生獨立完成臨床操作，而護士同時為多名醫生準備器械及材料，效率低下，且引起患者之間交叉感染的可能性顯著增加[13-14]?？赡軐τ趶V大醫療單位而言推廣四手操作最大的障礙在于護理人員不足，但是筆者要意識到相比于護理成本投入的增加，四手操作帶來的治療成功率和患者滿意度的提高才是筆者臨床工作的關鍵所在。綜上所述，筆者認為口腔四手操作技術在鑄瓷粘接修復過程中發揮了重要的作用，可提高臨床操作效率，并且對于提高鑄瓷粘接修復成功率可能有幫助，值得在口腔科推廣應用。