知名藥師解答“三高”用藥

（接上期）

65.根據胰島素作用時間的長短分為幾類？各有哪些制劑？

①超短效胰島素：有門冬胰島素（諾和銳）和賴脯胰島素（優泌樂），二者均為基因重組技術生產的速效人胰島素類似物。皮下注射后起效時間10 ～20 分鐘，最大作用時間為注射后1 ～3 小時，降糖作用持續3 ～5 小時，與正規胰島素相比，它更符合胰島素的生理分泌模式，餐前即刻注射（每天3 次）吸收迅速，比人胰島素快3 倍，達峰時間短，能更有效地控制餐后血糖。通常與中長效胰島素合用，需注意的是用藥10 分鐘內應進食碳水化合物，否則易致低血糖。

②短效胰島素：包括動物來源的普通胰島素（正規胰島素、中性胰島素、可溶性胰島素等）和重組人胰島素，如諾和靈R（筆芯）、優泌林R（筆芯）、甘舒霖R（筆芯）。動物胰島素較人胰島素過敏反應發生率高、使用劑量大、起效慢、作用時間略短。以諾和靈為例，皮下注射后半小時起效，1 ～3 小時達峰，作用時間大約8 小時。短效胰島素一般在餐前30 分鐘皮下注射，由于皮下注射存在一個吸收過程，不如超短效胰島素起效快，峰形尖銳，與人的生理分泌模式有一定差異，進餐時間提前易導致血糖控制不佳，若延后，則易發生低血糖。

③中效胰島素：又稱低精蛋白鋅胰島素，指將胰島素混合到鋅和魚精蛋白磷酸緩沖液中，包括動物來源的低精蛋白鋅胰島素（如萬蘇林N）和重組人胰島素[如諾和靈N（筆芯）、優泌林N（筆芯）、甘舒霖N（筆芯）]。中效胰島素皮下注射后緩慢、平穩釋放，平均1.5 小時起效，4 ～12 小時達峰，作用持續時間18 ～24小時，致低血糖的風險比短效的小，一般與短效制劑配合使用，提供胰島素的日基礎用量，可每天早餐前0.5 ～1 小時皮下注射，若每天用量超過4.0U，則要分2 次注射，早餐前注射日劑量的2/3，晚餐前注射日劑量的1/3。此外，中效胰島素還常用于胰島素強化治療方案中睡前給予，以控制夜間血糖和清晨空腹血糖。

④長效胰島素：即精蛋白鋅胰島素，是在低精蛋白鋅的基礎上加大魚精蛋白的比例，釋放更緩慢，作用時間更長，早餐前0.5 ～1 小時皮下注射，3 ～4 小時起效，10 ～20 小時達峰，作用持續時間24 ～26 小時。

表6 胰島素制劑種類、作用時間、用法

⑤超長效胰島素：包括甘精胰島素（來得時）和地特胰島素。皮下注射后可24 小時保持相對恒定的濃度，在明顯峰值出現。一般為每天傍晚注射，起效時間1.5 小時，作用可保持24 小時左右，更適合于基礎胰島素治療，不易發生夜間低血糖，體重增加較少。

⑥預混胰島素：指含有短效和中效胰島素的混合物，包括諾和靈30R（含30%的短效胰島素和70%的中效胰島素）、諾和靈50R（含50%短效胰島素和50%中效胰島素）、優泌林20／30（含70%中效胰島素和30%短效胰島素）、諾和銳30 特充（含超短效的門冬胰島素的雙相混合物）。制劑中短效成分起效迅速，可以較好地控制餐后血糖，中效成分緩慢持續釋放，主要起替代基礎胰島素分泌作用；缺點是預混方案有限，難以滿足特殊的混合要求。現將胰島素制劑的種類、作用時間和用法見表6。

66.什么是胰島素類似物？有何作用及特點？

所謂類似，包含兩層意思，即既可模擬正常胰島素的分泌，又在化學結構上與胰島素近似。20 世紀90 年代末，人們發現對胰島素結構肽鏈進行修飾后，可改變胰島素的理化和生物學特征，從而研制出較常規人胰島素更適合人體生理需要的胰島素類似物，亦被稱為“速效胰島素”或“餐時胰島素”。分為快速、慢速胰島素類似物，前者有賴脯胰島素、門冬胰島素、賴谷胰島素；后者有甘精胰島素、地特胰島素等。

與普通人胰島素比較，類似物有著很多好處：①起效快，避免人胰島素需餐前30 分鐘給藥的缺點，可在餐前15 分鐘注射，或餐后即用，作用持續時間短；②貼近生理治療，類似物和長效胰島素聯合應用，三餐時注射短效類似物及睡前注射甘精胰島素，可幫助糖尿病患者更準確地模擬正常人在生理狀態下的胰島素代謝過程，最大限度地使血糖控制在正常范圍，且不易引起低血糖；③峰效時間與餐后血糖峰會同步，能更好地控制餐后血糖升高；④注射時間隨意，便于靈活應用，如根據進餐的需要及在餐后追加使用；⑤顯著減少夜間低血糖發作；⑥可降低糖化血紅蛋白；⑦藥物吸收穩定；⑧睡前注射甘精胰島素與口服降糖藥聯合應用將提高2 型糖尿病的血糖控制，且比通常方法更易實行和節約費用。

67.什么是胰島素筆？目前常用的種類有哪些？

胰島素筆是一種胰島素注射裝置，大小比鋼筆略大，胰島素以筆芯的方式放在筆中，可隨身攜帶，用時拔下筆帽就可進行注射，操作方便。它所使用的胰島素是專門的筆芯式胰島素，濃度與一般的胰島素不同，為U-100，即100U／ml（一般的胰島素濃度為U-40，即40U／ml，每支400U）。

目前常用的種類包括以下幾種。

①一次性胰島素筆：即一次性使用，用完之后，連筆帶芯一起扔掉，更換新筆。這類胰島素筆簡單衛生。目前我國應用的有諾和銳特充、諾和銳30 特充、來得時預填充。

②可重復使用的胰島素筆：筆芯用完后，更換筆芯再用。胰島素筆可使用多年，甚至終生。目前在我國可以買到的或至醫院處方取得的主要是這種胰島素筆，不同品牌的胰島素筆外觀和操作不盡相同，購買時應根據說明書并在醫生、藥師、護理人員幫助下學習使用。

68.如何使用胰島素筆?

胰島素筆的正確使用步驟及注意事項如下。

①筆與筆芯的匹配：目前國內市場上銷售的胰島素筆有諾和筆、優伴筆、得時筆、東寶筆等。首先要清楚自己使用的是哪個廠家的產品，然后必須使用該廠家生產的配套胰島素筆芯。注射前準備好筆芯、針頭、胰島素筆、醫用75%酒精和醫用棉簽等。

②檢查藥物有效期，安裝筆芯和針頭：檢查筆芯中藥液的性狀，看有無結晶、絮狀物等，是否超過有效期。原則上針頭只能使用一次，如重復使用會使針頭出現毛刺、倒鉤，可使皮膚出血、疼痛，增加皮膚感染機會，甚至針頭有可能在皮膚內折斷。

③排氣：將筆垂直豎起，將劑量選擇旋鈕旋至“2”之后再推至“0”位，排出一滴胰島素。如無藥液排出，每重復這一程序，直至排出一滴藥液為止。如使用中效胰島素和預混胰島素、應上下顛倒使藥物混勻后排氣。每次安裝新筆芯和針頭必須排氣。

④注射方法：每次注射前必須檢查是否有足夠劑量的胰島素。如所注射的胰島素為混懸液，應將胰島素筆上下顛倒9 次左右，直到藥液成為均勻白色混懸液時方可注射。注射時左手輕輕捏起皮膚，右手持胰島素筆推注藥液，注射完畢后針頭在皮膚下停留5 秒以上，手繼續按住推進器，拔針后用干棉簽壓針眼3 分鐘以上。

⑤注射后處理：注射完畢后套上內針帽，旋下針頭，將廢棄針頭丟棄，戴回筆帽。

⑥胰島素的保存：未開啟的胰島素筆芯可貯存在2 ～8℃環境下（冰箱內），開啟后裝入胰島素筆內的筆芯至室溫下（＜25℃）可保存1 個月。胰島素筆芯不能冰凍，冰凍后的胰島素容易失去生物活性。胰島素筆也不能暴露至陽光下。一般各種胰島素筆出廠后規定的有效期一般為1 ～2 年。

69.什么是胰島素泵?

胰島素泵如BP 機大小，內裝有一個放短效胰島素的儲藥器、外有一個顯示屏及一些按鈕用于設置泵的程序，靈敏的驅動馬達緩慢地推動胰島素從儲藥器經輸注導管進入皮下。

胰島素泵模擬人的胰島B 細胞分泌胰島素，可以常年使用，并且每天24 小時釋放胰島素。它有兩個釋放節律，基礎釋放量和餐前大劑量（追加釋放量），患者只要根據自己的情況設定釋放程序即可。小劑量的胰島素定時釋放，稱為“基礎釋放率”。這樣在每次用餐之間和夜晚，胰島素可將血糖控制在需要的范圍之內。每當用餐時，患者還可以釋放一次“藥丸式劑量”的胰島素，即餐前大劑量，以便與攝入的食物量相匹配。

胰島素泵一般別在腰帶上，或是放在口袋里。各種樣式的夾子與配件使胰島素泵易于攜帶，可在不同場合下使用。

70.如何選擇胰島素?

不同劑型的胰島素，治療起效時間、藥效持續時間都不同。長效胰島素雖然起效緩慢，但藥效持續時間卻比較長，能長時間地控制血糖，而短效胰島素雖然起效時間快，但藥效持續時間都很短，只能在較短時間內控制血糖，而中效胰島素則居于兩者之間，所以每個患者應根據病情選擇不同劑型的胰島素。

從來沒有使用過胰島素的初期患者，一般首選短效胰島素，餐后高血糖患者和處于急性感染期的患者應使用短效胰島素。對服用口服降糖藥的患者，睡前注射中效胰島素可進一步控制血糖。另外，為減少使用胰島素次數，中效胰島素可和短效胰島素配合使用或使用預混胰島素制劑，而長效胰島素因單獨使用療效不好，常與短效胰島素聯合使用。

71.2 型糖屎病患者何時需用胰島素進行治療?

①病人長期應用口服降糖藥物治療，但效果越來越差，血糖不能得到有效控制。

②口服降糖藥物有禁忌，如過敏反應。

③肝、腎功能不全。

④應激狀態，如病人處于外傷、手術、妊娠、嚴重感染等情況時，應用胰島素對血糖進行有效的控制，以利于機體渡過應激狀態。

⑤合并嚴重并發病，如出現嚴重的糖尿病眼底病變、糖尿病腎病、糖尿病足或合并結核病等。（未完）