我國社會醫療保險與商業醫療保險雙重構建研究

李華，杜建強

（華中科技大學 社會學系，湖北 武漢 430074）

我國社會醫療保險與商業醫療保險雙重構建研究

（華中科技大學 社會學系，湖北 武漢 430074）

十二五規劃對我國的醫療保障體系進行了宏觀規劃，為我們今后發展和完善我國醫療保險體系提供了指導性方針。一般來講，醫療保險體系由社會醫療保險和商業醫療保險兩部分組成。由于醫療保險體系改革的復雜性，即便是發達國家也在不斷變革中。因此，在分析我國國情的基礎上，建立適合本身需要、社會醫療保險和商業醫療保險協調統一的制度體系，是今后一段時間我國醫療體系改革的重點。

社會醫療保險；商業醫療保險；雙重構建

一、前言

改革開放30多年來，我國經濟基礎有了質的變化，經濟社會發展進入以改善民生為重點的社會建設階段。該階段的基本要求，就是在轉變經濟增長方式和發展模式、推進社會主義經濟建設和市場經濟體制建設的同時，逐步實現基本公共服務的均等化，化解社會矛盾，緩解社會壓力①。作為與民生息息相關的醫療衛生體制，成為實現公共服務均等化的重點領域。

我國社會醫療保險制度改革以1998年國務院下發的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〈1998〉44號）（以下稱《決定》）為標志，目前進入全面的發展時期，呈現出如下特點：政策體系基本形成、多層次醫療保障體系基本建立、基本醫療與補充醫療保險相結合的新機制運行正常、醫療保險的服務和管理改革進展順利②。根據人社部的統計，截止2009年年底，全國參加城鎮基本醫療保險人數40061萬人，比2008年底增加8239萬人，完成國務院確定的3.9億人的目標，加上新農合8.3億人，我國基本醫療保險制度已覆蓋超過12億人③。我國醫療保險制度改革成效初現。

但也應看到，目前我國的醫療保險體制仍在改革的進程中，存在許多亟待解決的問題，如醫療機構的改革、醫療資源分配的公平性、基金的平衡性問題等。2005年國務院發展研究中心的報告認為，我國醫療衛生體制的市場化的改革造成了醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下，稱“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”④。

按照十二五規劃的要求，我國要按照保基本、強基層、建機制的要求，增加財政投入，深化醫藥衛生體制改革，建立健全基本醫療衛生制度，加快醫療衛生事業發展，優先滿足群眾基本醫療衛生需求。即構筑建立覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系四位一體的基本醫療衛生制度。

可以說，十二五規劃為我國醫療保險體系的改革提供了綱領性的指導，在具體到實際，需要根據實踐的發展來促進社會醫療保險和商業醫療保險的互動性構建。

二、我國社會醫療保險與商業醫療保險發展現狀

從定義上看，社會醫療保險是由國家主辦、按照相關法律規定，由個人、所在單位和國家共同籌集資金，對參保人員患病引起的醫療費用進行經濟補償的制度，是社會保險的重要組成部分。而商業醫療保險則是由保險公司開辦的，補償被保險人因傷病發生的醫療費用和收入損失的一類保險業務，由投保人自愿繳納保險費，繳費越多，保障越充分，可以滿足人們多層次的醫療保障需求。

（一）社會醫療保險的發展現狀

社會醫療保險就是當人們生病受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。社會醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險⑤。

目前我國己經形成了三大醫療保障制度支柱，分別是城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和正在試點的城鎮居民基本醫療保險制度。三種制度基本解決了醫保制度在部分人群中缺失的不公平問題，但是另一個問題必須得到正視，即這三種醫療保險制度在設計上各自獨立且存在差異，制度的補償、受益水平及其公平性存在較大問題。

圖1顯示了我國近年在醫療衛生領域內的支出狀況⑥。進入新世紀以來，我國政府加大了衛生投入，政府衛生支出的規模呈逐年上升趨勢，在一些指標上已經達到或超過了中上收入國家水平。但在另一方面，我國個人負擔的衛生支出也呈逐年緩慢上升的趨勢，這與醫療保險體系的社會公益屬性不符，也是今后改革中亟須解決的問題。

（二）社會醫療保險的作用機理

世界衛生組織認為，健康是完整的身體精神和社會財富狀態，而不僅僅是沒有疾病和虛弱，它強調了精神與軀體在健康中的作用并把它們與社會財富聯系起來。

具體來講，一個國家的社會政策、經濟政策是和衛生政策緊密相連的，具體見圖2⑦。

圖2顯示，如果缺失衛生政策的有效性，整個社會政策的有效性和經濟制度的效率都將大打折扣。社會醫療保險的重要性不言而喻。

正是基于社會整體管理的需要，發展社會醫療保險體系，成為各個國家組建自身社會保障體系的主要內容，并成為當代政府管理的主要組成部分之一。

（三）商業醫療保險

我國醫療改革的目的是要建立一個由基本醫療保險、用人單位補充保險、商業醫療保險三者共同支撐的健康保障體系。商業醫療保險是指消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。主要有普通醫療保險、意外傷害醫療保險、住院醫療保險、手術醫療保險和特種疾病醫療保險等種類。

從2003—2010年，我國商業醫療保險保費收入和支出呈逐年遞增的態勢，見圖3。

圖3顯示了商業醫療保險逐年的增長趨勢。以2010年為例，我國全年醫療領域的支出中，中央和地方財政支出為4439億元，商業醫療保險支出為264億元，商業保險已經占到社會保險的近6%，補充作用日益顯現。

二、社會醫療保險和商業醫療保險的互動性

（一）兩者的差異性

從定義和實踐角度看，社會醫療和商業醫療存在一定差異性，具體如下：

1.兩者基本屬性不一致

商業醫療保險以營利性為目的，是在社會醫療保險基于公平和可得性的基礎上，進行的補充和提升。它的性質決定了不是全體公民都可以平等享有的，而是與公民的收入和社會階層緊密聯系。社會醫療保險是由政府財政支出支持，目的在于使全體公民平等地享有醫療衛生方面的社會服務，具有公共產品的性質。保障公平、公正是其最根本要義。可見，性質和最終目的的不同，是兩者最大的區別。

2.兩者社會作用不同

社會醫療保險的作用在于促進整個社會的公平、公正，在于保障全體公民的基本健康，是各個國家醫療保障體系的主體。它的運作有效程度和保障范圍，與國家的整體經濟實力直接相關，也與整個社會醫療資源可提供能力直接相連。相對來講，商業醫療保險的存在只是社會醫療的補充，它不關乎全體公民的健康需求，提供程度與一個國家的商業保險發展氛圍及市場化程度相關。

3.兩者保障范圍不一致

社會醫療保險作為醫療保障的支柱，決定了其以最龐大人群為業務主體，這與商業保險明顯不同。商業醫療保險因受保費精算不確定性和信用度影響，并基于商業性的要求，服務對象只是社會中收入水平和地位較高的人群⑧。往往最迫切需要醫療保險的中低收入群體，不是商業保險的保障范疇。

除此之外，兩者的管理體系、運行機制等都存在不同。這些差異性決定了我國社會醫療保險與商業醫療保險之間必須建立良性的互動機制，以此來推動我國醫療保障體系的構建。

（二）兩者的趨同性

十二五規劃特別強調，要健全醫療保障體系。健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，進一步完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度。逐步提高城鎮居民醫保和新農合人均籌資標準及保障水平并縮小差距。提高城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合最高支付限額和住院費用支付比例，全面推進門診統籌。做好各項制度間的銜接，整合經辦資源，逐步提高統籌層次，加快實現醫保關系轉移接續和醫療費用異地就醫結算。全面推進基本醫療費用即時結算，改革付費方式。積極發展商業健康保險，完善補充醫療保險制度。

十二五規劃的要求，從本質上就是要推進社會醫療保險和商業醫療保險的融合、協調和對接。

三、我國社會醫療保險和商業醫療保險互動構建策略

（一）堅持公平性原則：構建醫療保險體系的核心部分

社會醫療保險的公平作用意義重大，因此，在我國醫療保險體系的構建中，必須堅持公平性的導向，尤其是可以借鑒德國社會共濟的模式，在體現公平性的同時，提高醫療保險體系的效率性，降低醫療成本。這其中，公平性應是醫療保險體系的核心價值取向，包括健康公平、衛生資源配置的公平、衛生服務籌資公平、衛生服務利用公平等內容。公平性有賴于政府的規制和支持，就此意義講，中央和地方政府應繼續加大在衛生領域的投入力度，確保醫療費用支出的增長與經濟發展同步。同時，在制度設計上，應逐步將現有的三個基本醫療制度相融合，最終形成統一的、覆蓋全體公民的基本醫療保險體系。

（二）注重效率原則：構建完整醫療保險體系

綜上所述，政府主導的社會醫療保險體系，不管采取何種方式，都存在或多或少的成本和效率問題。市場導向可以有效解決效率問題，它需要社會醫療保險和商業醫療保險的融合與對接。再保險方式，可以有效解決這種對接問題。

再保險是指保險人將自己承擔的部分或全部風險責任向其他保險人進行保險的行為，是保險機構之間的保險行為。具體見表1。

通過再保險的作用機理，使社會醫療保險和商業醫療保險進入良性循環狀態，同時有效地解決公平和效率的問題。因此，大力發展醫療保險領域的再保險制度，有助于我國醫療保險制度雙重的構建。

表1 再保險在醫療保險中的應用⑨

（三）分工與合作原則：發揮醫療保險體系中各主體的作用

分工就是要明確政府和保險公司在醫療保險中的不同作用、地位及重要性程度。合作則是要求統一協調整個制度的運作。

就政府來講，在對醫療保險整體謀劃和規制的基礎上，劃定范圍、提出政策，將兩者納入統一的管理程序，并通過專門的法律法規進行協調，形成制度保證、扶持發展，是社會醫療保險和商業醫療保險協調發展的基礎。

就商業保險承保機構而言，樹立醫療保險長期經營、微利經營、薄利經營的目標，加強保險市場風險防控，堅持商業醫療保險與社會醫療保險的對接，是統籌兩個制度發展的重要保證。

注釋：

①轉引自劉志昌：《基本公共服務均等化：過程與邏輯》，華中師范大學博士學位論文，2009年。

②⑦參見王歡：《全民醫保目標下醫療保障制度底線公平研究》，華中科技大學博士學位論文，2009年。

③參見中央政府門戶網站相關報道，http：//www.gov.cn/jxzg/2010-06/10/content-1625109.htm.

④⑥轉引自趙雷：《我國政府衛生支出的國際比較及對城鄉居民醫療費用的影響》，載《中國衛生政策研究》，2011年第2期。

⑤參見趙丹竹：《我國城鎮社會醫療保險與商業保險的融合對接問題研究》，首都經濟貿易大學碩士學位論文，2006年。

⑧⑨轉引自安華，賀小琴：《社會醫療保險與商業醫療保險的互動研究——以再保險為實現途徑的視角》，載《區域金融研究》，2009年第1期。

F840.67

A

1007－905X（2011）04－0143－03

2011-05-20

1.李華（1964— ），男，江西遂州人，華中科技大學社會學系副教授，管理學博士；2.杜建強（1969— ），男，河南長垣人，華中科技大學社會學系博士研究生，主要研究方向為醫療保險研究。

責任編輯 姚佐軍

（E－mail：yuid＠163.com）