舒芬太尼在腰硬聯合麻醉下剖腹產術后硬膜外鎮痛中的應用

彭 麗，戴 華，寸待文，金有明，王兆民

（1.德宏州芒市市醫院麻醉科，云南芒市 678400；2.上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200086）

舒芬太尼在腰硬聯合麻醉下剖腹產術后硬膜外鎮痛中的應用

彭 麗1，戴 華1，寸待文1，金有明1，王兆民2*

（1.德宏州芒市市醫院麻醉科，云南芒市 678400；2.上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200086）

目的：觀察舒芬太尼復合布比卡因應用于腰硬聯合麻醉下剖腹產術后自控硬膜外鎮痛的效果及對并發癥的影響。方法：對60例剖腹產患者分別采取兩種硬膜外術后鎮痛方法，觀察并比較其效果。結果：兩組各時段有效按壓次數比較，舒芬太尼組（S組）明顯少于芬太尼組（F組）。S組的VAS評分在12 h，24 h明顯低于F組（P＜0.05）；S組的BCS評分和Ram評分也明顯高于F組（P＜0.05）。S組的并發癥低于F組，兩組病人SPO2均保持95%以上，兩組HR比較無明顯差異。結論：舒芬太尼聯合布比卡因以及地塞米松，效果明顯高于芬太尼組，而且并發癥也很少發生。應用于腰硬聯合麻醉后的硬膜外自控鎮痛是安全可行的。

腰硬聯合麻醉；舒芬太尼；剖腹產

舒芬太尼是一種高選擇性μ受體阿片激動藥，不僅鎮痛作用強，且毒性低，安全范圍廣，越來越廣泛地應用于術后鎮痛。我院于2010年3月至2011年3月觀察了舒芬太尼復合布比卡因應用于腰硬聯合麻醉（Combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）下剖腹產術后自控硬膜外鎮痛（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）的效果及對并發癥的影響。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 選擇年齡、體重均無明顯差異的擇期剖腹產患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ，隨機分為兩組即舒芬太尼組（S組，n=30）及芬太尼組（F組，n= 30）。

1.2 麻醉方法 兩組患者均選擇第2～3腰椎間隙穿刺，穿刺成功后蛛網膜下腔給予布比卡因10 mg，硬膜外向頭側留置硬膜外導管3.5 cm。術畢均采用硬膜外術后鎮痛，其中S組鎮痛液按舒芬太尼50 μg +氟哌利多2.5 mg+地塞米松5 mg+布比卡因100 mg配置100 mL，F組鎮痛液以芬太尼0.5 mg+氟哌利多2.5 mg+地塞米松5 mg+布比卡因100 mg配置100 mL。手術結束均給予預沖量4 mL接鎮痛泵（揚州陽光醫械產），設置追加量2.0 mL/次，間隔時間為15 min，持續量為1.5 mL/h。

1.3 評分標準 采用改良Bro（Bromage）評分評價下肢運動阻滯程度：0級（無肌肉收縮），1級（可見肌肉輕微收縮而無肢體活動），2級（肢體可在床平面移動，但不能抬起），3級（肢體可抬離床面，能屈膝不能彎曲踝關節），4級（能作抵抗一定阻力的運動），5級（正常肌力）。Ram（Ramsay）鎮靜評分：1分（不安靜、煩躁），2分（安靜合作），3分（嗜睡，能聽從指令），4分（睡眠狀態，但可喚醒），5分（呼吸反應遲鈍），6分（深睡狀態，呼喚不醒）。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。BCS（Bruggrmann comfort scale）舒適評分：0分（持續疼痛），1分（安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重），2分（平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛），3分（深呼吸時亦無痛），4分（咳嗽時亦無痛）。視覺模擬評分法（VAS）評分：0分（完全無痛），10分（劇痛），其中＜3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。

1.4 觀察指標 分別對兩組患者術后4、12、24 h的有效按壓次數，HR、SPO2（血氧飽和度）進行統計，并進行改良Bromage、Ramsay、BCS和VAS評分，觀察皮膚瘙癢、尿潴留、惡心、嘔吐等并發癥的情況。

2 結果

由表1可見，兩組各時段有效按壓次數比較，舒芬太尼組明顯少于芬太尼組（P＜0.05）。兩組各項評分結果表明（見表2），舒芬太尼組的VAS評分在12 h，24 h明顯低于芬太尼組（P＜0.05）；舒芬太尼組的BCS評分也明顯高于芬太尼組（P＜0.05）；兩組患者4 h均存在運動神經阻滯但組間比較無明顯差別，12 h后均未出現運動神經阻滯。Ram評分舒芬太尼組明顯高于芬太尼組（P＜0.05）。出現惡心但無嘔吐現象，S組有1例，F組有3例，兩組均未出現皮膚瘙癢等癥狀。術后第二天均能順利拔除導尿管，兩組病人SPO2均保持在95%以上，RR10 bpm，兩組HR比較無明顯差異。

表1 舒芬太尼與芬太尼不同處理后對患者術后鎮痛有效按壓次數的影響（±s，n=30）

表1 舒芬太尼與芬太尼不同處理后對患者術后鎮痛有效按壓次數的影響（±s，n=30）

注：與芬太尼組比較，*P＜0.05。

分組舒芬太尼芬太尼4 h 1.7±0.5* 2.1±0.7 12 h 1.1±0.7* 2.6±1.5 24 h 0.8±1.5* 1.7±0.9

表2 舒芬太尼與芬太尼不同處理后對各項評分的影響（±s，n=30）

表2 舒芬太尼與芬太尼不同處理后對各項評分的影響（±s，n=30）

注：與芬太尼組比較，*P＜0.05。

評分VAS BCS Bro Ram舒芬太尼 芬太尼4 h 2.1±1.4 2.6±0.2* 1.2±0.8 1.9±0.5* 12 h 1.9±1.4* 2.9±0.4* 0.0±0.0 2.1±0.5* 24 h 1.4±1.2* 2.8±0.5* 0.0±0.0 2.6±0.8* 4 h 2.7±1.3 2.2±0.5 1.3±0.6 1.7±0.6 12 h 2.4±1.0 1.9±0.4 0.0±0.0 1.9±0.5 24 h 2.1±1.1 2.0±0.3 0.0±0.0 1.9±0.6

3 討論

舒芬太尼是一種高選擇性μ受體阿片激動藥，不僅鎮痛作用強，且毒性低，安全范圍廣。本文采用CSEA具有腰麻起效快、用藥量小、效果確切、硬膜外麻醉靈活以及便于術后鎮痛的優點，目前被廣泛用于剖宮產麻醉〔1-3〕。PCEA適用于胸部、腹部和下肢手術，具有鎮痛效果好、促進腸道排氣以及減少心肌缺血發生機率等優點。PCEA的鎮痛機制為：（1）透過硬脊膜經腦脊液與脊髓或脊髓上中樞阿片受體結合發揮效應；（2）經局部血管吸收后透過血腦屏障與脊髓上中樞阿片受體結合發揮鎮痛效應。由于舒芬太尼是高脂溶性阿片類鎮痛藥，而硬膜外腔內含有豐富的脂肪物質，舒芬太尼難以透過硬脊膜實現脊髓鎮痛，須經硬膜外血管叢的吸收和再分布后在脊髓上中樞實現鎮痛。有研究發現硬膜外持續輸入小劑量舒芬太尼后硬膜外血管周圍脂肪組織中的濃度最高〔4〕。舒芬太尼與受體的親和力是芬太尼的12～17倍，臨床效價是芬太尼的5～10倍，作用時間為芬太尼的2倍，并具有起效快、不引起組胺釋放、對心血管系統功能影響小的特點。當采用PCEA時，進入蛛網膜下腔的舒芬太尼極易被富含脂質的脊髓背角吸收，腦脊液中的藥物濃度下降快，表現為節段性鎮痛。有研究表明，剖宮產術中5 μg舒芬太尼混合布比卡因鞘內注射麻醉效果更好〔5〕。與舒芬太尼復合使用時，局部麻醉藥的用量可減少40%～50%，而不影響硬膜外鎮痛效果，這對患者術后早期活動以及減少局麻藥相關不良反應是有利的〔6〕。

本研究采用舒芬太尼進行的硬膜外鎮痛，無論從按壓次數還是改良Bro評分、BCS評分等均優于芬太尼，而且并發癥的發生率也很低，在腰硬聯合麻醉后應用于硬膜外自控鎮痛是安全可行的。

〔1〕王立中，張引法，湯蓓蕾，等.舒芬太尼不同給藥途徑對剖宮產術患者布比卡因腰麻效果的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2008，27（10）：955-956.

〔2〕鐘寶琳，徐慶，黃桂明，等.剖宮產手術腰硬聯合麻醉腰麻布比卡因最適劑量的探討〔J〕.贛南醫學院學報，2007，27（6）：848-849.

〔3〕余小明.腰麻聯合硬膜外麻醉在剖宮產術中的應用分析〔J〕.中國醫藥導報，2009，6（1）：52.

〔4〕Joris J L，Jacob E A，Sessler D I，et al.Spinal mechanisms contribute to analgesia prodused by epidural sufentanil clmbined with bupivacaine far postoperative analgesia〔J〕. Anesth Analg，2003，97：1446-1451.

〔5〕Karaman S，Kocabas S，Uyar M，et al.The effects of sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section〔J〕.Eur.J. Anaesthesiol，2006，23：285-291.

〔6〕Hofmann-Kiefer K，Saran K，Brederode A，et al. Ropivacaine 2 mg/mL vs.bupivacaine 1.25 mg/mL with sufentanil using patient-controlled epidural analgesia in labour〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（4）：16-321.

Application of Sufentanil for Epidural Analgesia after Caesarean Section with Combined Spinal Epidural Anesthesia

PENG Li1,DAI Hua1,CUN Daiwen1,JIN Youming1,WANG Zhaomin2*
（1.Department of Anesthesiology,Mangshi People's Hospital,Mangshi,Yunnan 678400,China; 2.Department of Anesthesiology,First Affiliated Hospital of Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200086,China）

Objective:To observe the effects and complications of Sufentanil and Bupivacaine for patient-controlled epidural analgesia（PCEF）after caesarean section with combined spinal epidural anesthesia.Methods:Two epidural anesthesia methods were randomly conducted in sixty patients undergoing caesarean section,the effects were evaluated.Results:The times of effective compression in effective control group S（Sufentanil）were lower than that of group F（Fentanyl）.VAS scores in group S were lower than that of group F at 12 hour and 24 hour（P＜0.05）.BCS scores and Ram scores in group S were higher than that of group F（P＜0.05）.Complication rate in group S was lower compared to that of group F.SPO2was above 95%in both groups,and there was no statistic significance of HR.Conclusions:The effects of Sufentanil and Bupivacaine combined with Dexamethasone were better compared to the application of Fentanyl,and complications hardly occurred.This method is safe and feasible in PCEF.

combined spinal-epidural anesthesia;Sufentanil;caesarean section

R614.4+1［文獻標志碼］A ［文章編號］1672-2345（2011）08-0005-02

2011-04-29

2011-06-22

彭麗，主治醫師，主要從事麻醉醫學研究.

*通信作者：王兆民，副主任醫師.

（責任編輯 毛本勇）