專家縱論兩產(chǎn)婦引發(fā)的“拒絕簽字”事件

策劃/本刊編輯部 執(zhí)行/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 王光躍

專家縱論兩產(chǎn)婦引發(fā)的“拒絕簽字”事件

策劃/本刊編輯部 執(zhí)行/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 王光躍

2007年11月，北京發(fā)生產(chǎn)婦“李麗云事件”，引發(fā)廣泛關(guān)注。

3年后，同樣因?yàn)椤熬芙^簽字”這四個(gè)字，廣東又爆醫(yī)療事件，再次引發(fā)社會(huì)各界的如潮熱議。這兩個(gè)醫(yī)療事件的本質(zhì)區(qū)別是什么？醫(yī)院究竟有沒(méi)有責(zé)任？患方以及社會(huì)各界對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的詰難乃至討伐，是否真的昭示著醫(yī)院在法律、道德以及職業(yè)操守等層面存在問(wèn)題？

盡管已經(jīng)過(guò)去3年多了，但2007年11月發(fā)生在北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)的“丈夫拒絕簽字，產(chǎn)婦母子雙亡”事件，至今還未從人們記憶中淡去；不幸的是，2010年12月，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院再次上演“拒簽”事件。不同的是，這次是丈夫同意手術(shù)，拒簽的卻是“堅(jiān)持要自己生”的產(chǎn)婦，但醫(yī)院堅(jiān)持行使醫(yī)生處置權(quán)，強(qiáng)行為其實(shí)施了剖宮產(chǎn)。在此事件中，暴露出了病人的簽字權(quán)與醫(yī)生的處置權(quán)的沖突焦點(diǎn)。針對(duì)這一問(wèn)題，多數(shù)人對(duì)醫(yī)院的做法表示理解，但也有人表示質(zhì)疑。

相隔3年的兩個(gè)醫(yī)療事件背后，實(shí)際上潛藏著醫(yī)務(wù)人員與患者以及患者家屬之間的諸多責(zé)任、權(quán)利，乃至于法律問(wèn)題。對(duì)此，本刊編輯約請(qǐng)長(zhǎng)期從事醫(yī)療衛(wèi)生法律工作的專家，分別從不同的角度，坦陳自己的觀點(diǎn)。

王建東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)）

近期廣州發(fā)生的孕婦拒絕簽字同意手術(shù)事件又引起了大家的關(guān)注。衛(wèi)生部已經(jīng)表示，醫(yī)務(wù)人員在患者生命垂危的情況下，征得患者家屬同意，采取緊急措施，實(shí)施手術(shù)，是對(duì)患者生命權(quán)的充分尊重，履行了醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)操守和職業(yè)道德，符合法律精神；并對(duì)冒著風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)行剖宮產(chǎn)的醫(yī)生的行為給予肯定,也為廣大醫(yī)務(wù)工作者增強(qiáng)了信心。而3年前發(fā)生在北京的“拒簽字致產(chǎn)婦死亡”事件，性質(zhì)則與此不同。當(dāng)時(shí)是在孕婦昏迷的情況下，胎兒的父親簽署了“堅(jiān)持用藥治療，堅(jiān)持不做剖腹手術(shù)，后果自負(fù)”的意見(jiàn)。醫(yī)務(wù)人員只能按照有關(guān)法律法規(guī)的要求，尊重家屬意見(jiàn)。但如果在孕婦清醒狀態(tài)下是否可以只征求家屬意見(jiàn)呢？如果患者本人簽字明確表示不同意醫(yī)生的處理意見(jiàn)，而家屬同意，醫(yī)生該怎么辦？在現(xiàn)行法律環(huán)境下，這些問(wèn)題仍然讓醫(yī)務(wù)人員比較困惑。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，相關(guān)法律法規(guī)還需要進(jìn)一步完善。

魏亮瑜（北京醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室主任）

這兩個(gè)案例其實(shí)體現(xiàn)的是患者的知情同意權(quán)及醫(yī)師的診療權(quán)這兩方面的問(wèn)題。知情同意權(quán)實(shí)際上是隨著人類或者說(shuō)患者的權(quán)利慢慢發(fā)展來(lái)的，也是與生俱來(lái)的。這個(gè)權(quán)利的概念是由美國(guó)學(xué)者提出的，是從國(guó)外舶來(lái)的患者的一種自我決定權(quán)。這個(gè)權(quán)利的根本目的其實(shí)就是為了保護(hù)患者的生命權(quán)，更好地保護(hù)患者的健康和生命。

生命權(quán)首先是第一位的，生命權(quán)都沒(méi)有了，知情同意權(quán)還有什么意義？當(dāng)然，有些時(shí)候在某些方面也有特例，如患者從信仰、宗教等角度明確作出意思表示，明知某行為會(huì)對(duì)生命造成損害或使生命消逝，但自己就要這么辦——比如自殺這種行為。我們平時(shí)一直講，自殺是對(duì)家庭不負(fù)責(zé)任、對(duì)社會(huì)不負(fù)責(zé)任，是應(yīng)當(dāng)受到譴責(zé)的行為，但自殺并不違法。它是本人對(duì)自己身體、生命的處置。又如基于某種宗教信仰的某位患者堅(jiān)持不輸血，其血色素都掉到1.5g了，不輸血就要死亡，但按照他們的宗教觀念，輸了別人的血就不能升天堂，這時(shí)候患者的心理負(fù)擔(dān)會(huì)使患者生不如死。宗教因素應(yīng)該算是特例，一般情況下，生命權(quán)還是應(yīng)該擺在第一位的。

再說(shuō)一下知情同意權(quán)的根本目的。就我們要討論的這兩個(gè)案例而言，我覺(jué)得這兩個(gè)事件都有其偶然性，但是也都有其代表性。我個(gè)人認(rèn)為，在這兩個(gè)案例中，院方在法律層面上是沒(méi)有責(zé)任的，都是合法合理的。有很多人認(rèn)為“李麗云案”醫(yī)院的做法合法而不合理，“廣州產(chǎn)婦案”醫(yī)院的做法合理而不合法。但我認(rèn)為，在這兩個(gè)案子中，醫(yī)院的做法、舉措都是合法合理的。先說(shuō)“李麗云案”：患者入院后，醫(yī)務(wù)人員與患者本人進(jìn)行溝通，患者在清醒狀態(tài)下作出了明確的意思表示——拒絕剖宮產(chǎn)；同時(shí)把決定的權(quán)利授予她“丈夫”，最后要聽(tīng)從“丈夫”的，自己也認(rèn)為“丈夫”能對(duì)她負(fù)責(zé)任。從法律行為上，這是一種授權(quán)；接下來(lái)，醫(yī)生尊重患者的知情同意權(quán)，努力與能代表患者意志的被授權(quán)人溝通，但患者“丈夫”作出了明確拒絕醫(yī)生建議的意思表示。醫(yī)生知道他的這種決定完全有悖于醫(yī)學(xué)常理并危及患者生命時(shí)，又繼續(xù)努力和他溝通，繼續(xù)盡告知義務(wù)，但其仍堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)，而且采取積極的行為去對(duì)抗醫(yī)院所要采取的合理措施。

“李麗云案”發(fā)生后，許多學(xué)者建議給予醫(yī)生“強(qiáng)制醫(yī)療”的權(quán)利，但我認(rèn)為，法律不能賦予醫(yī)務(wù)人員這種權(quán)利。如果給予醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)有法律以外的強(qiáng)制醫(yī)療權(quán)（如對(duì)強(qiáng)制戒毒、烈性傳染?。@將是一場(chǎng)災(zāi)難。因?yàn)檫@就相當(dāng)于把患者的生命權(quán)都?jí)涸诹酸t(yī)生的道德層面上。試想，與患者比較親近的關(guān)系如配偶、父母、子女等人，萬(wàn)一他們都不為患者本人著想時(shí)，你能去要求一個(gè)跟他沒(méi)有任何血緣和親情關(guān)系的人嗎？這顯然是不現(xiàn)實(shí)的。如果這樣的話，患者的知情同意決定權(quán)又有何意義呢？醫(yī)院是不需要也不能擁有這種強(qiáng)制干預(yù)權(quán)的。醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)患者時(shí)，要做的是盡到自己的合理診療義務(wù)和告知義務(wù)。在“李麗云案”中，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員完全盡到了這兩項(xiàng)義務(wù)，在醫(yī)院最后準(zhǔn)備實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，產(chǎn)婦的“丈夫”拒絕并采取積極對(duì)抗的方式進(jìn)行阻擋，醫(yī)院此時(shí)已經(jīng)窮盡了所有的努力，所以說(shuō)醫(yī)院是沒(méi)有責(zé)任的。

對(duì)比“李麗云案”，很多人認(rèn)為“廣州產(chǎn)婦案”有問(wèn)題。我認(rèn)為“廣州產(chǎn)婦案”醫(yī)院也是沒(méi)有問(wèn)題的。因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)，產(chǎn)婦本人堅(jiān)持自己自然分娩，拒絕做剖宮產(chǎn)術(shù)。我的觀點(diǎn)是，產(chǎn)婦雖然不是病人，但其生理狀態(tài)還是有異于正常人的。廣州那名產(chǎn)婦在知道自己的胎兒可能已經(jīng)死亡、同時(shí)又在分娩過(guò)程這種“非常狀態(tài)”下，肯定不屬于具有完全正常理智的人。當(dāng)時(shí)醫(yī)生意識(shí)到產(chǎn)婦作出的是一個(gè)不符合生命常理、常規(guī)的決定，所以才去和家屬溝通。對(duì)此，我的觀點(diǎn)是：有些時(shí)候我們?cè)谔幚韱?wèn)題時(shí)，不僅僅是患者個(gè)人的問(wèn)題，還牽涉到與患者有密切關(guān)系的人,如近親屬等，所以常常叫作“患方”?；颊弑旧碓谏硖幖膊顟B(tài)時(shí)，不是一個(gè)我們平時(shí)所講的“完全正常狀態(tài)”的人，所以這時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才需要跟患者的近親屬溝通，因?yàn)檫@時(shí)配偶比患者在心理上應(yīng)該更正常、理智，充分了解情況后作出了有利于患者的決定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)配偶的正確決定實(shí)施了剖宮產(chǎn)術(shù)，這是合法合理的，因此院方不應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。

不管怎么說(shuō)，知情同意權(quán)是個(gè)世界性難題，不僅僅在中國(guó)，在很多發(fā)達(dá)國(guó)家也同樣會(huì)碰到許多問(wèn)題。國(guó)外有很多值得我們借鑒的做法。對(duì)我們而言，現(xiàn)在最關(guān)鍵的是應(yīng)該由權(quán)威部門來(lái)制定相應(yīng)的對(duì)策、準(zhǔn)則，以后我們碰到類似問(wèn)題知道怎么去做，這是十分迫切的問(wèn)題。

總之，解決患者知情同意權(quán)和醫(yī)師的診療權(quán)之間的矛盾的根本方法，是醫(yī)患之間建立信任關(guān)系?；颊呦嘈旁\斷并積極配合治療；醫(yī)生增強(qiáng)信心，提高診療效率，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。由此，才能構(gòu)建真正和諧的醫(yī)患關(guān)系！

沈曙銘（北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)助理）

我想從民法理論的緊急避險(xiǎn)原則，去分析北京朝陽(yáng)醫(yī)院與暨大一院孕婦手術(shù)簽字之爭(zhēng)議，讓醫(yī)院方能夠?qū)υ摾碚摶蛟瓌t有所了解，以使醫(yī)務(wù)工作者了解此類狀況下的相關(guān)法律責(zé)任。

首先，我想談一下此類情形下的孕產(chǎn)婦醫(yī)療救治行為適用民法理論之“緊急避險(xiǎn)原則”。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條第一款規(guī)定：“在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的”，不屬于醫(yī)療事故。本條規(guī)定采用了民法理論中的緊急避險(xiǎn)原則，是對(duì)緊急狀態(tài)下救治患者但發(fā)生了不良后果的緊急醫(yī)療行為，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任的抗辯事由?！睹穹ㄍ▌t》第一百二十九條還規(guī)定：“因緊急避險(xiǎn)造成損害的，由引起險(xiǎn)情發(fā)生的人承擔(dān)民事責(zé)任。如果險(xiǎn)情是由自然原因引起的，緊急避險(xiǎn)人不承擔(dān)民事責(zé)任或者承擔(dān)適當(dāng)?shù)拿袷仑?zé)任?！弊罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)民法通則〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第一百五十六條也規(guī)定：“因緊急避險(xiǎn)造成他人損害的，如果險(xiǎn)情是由自然原因引起的，行為人采取的措施又無(wú)不當(dāng)，則行為人不承擔(dān)民事責(zé)任?！?/p>

緊急避險(xiǎn)是指為了使公共利益、本人或他人的人身、財(cái)產(chǎn)或其他合法權(quán)益免受正在發(fā)生的危險(xiǎn)，不得已而采取的損害他人一定利益的救險(xiǎn)行為。緊急避險(xiǎn)是為保全較大利益而損害較小利益的一種救險(xiǎn)措施，是法律賦予公民的權(quán)利。行為人對(duì)因救險(xiǎn)而造成的損害不承擔(dān)或承擔(dān)適當(dāng)?shù)拿袷仑?zé)任。構(gòu)成緊急避險(xiǎn)必須具備三個(gè)條件：一是危險(xiǎn)必須是正在發(fā)生的、客觀存在的，如不采取緊急措施則可能造成更大的損害；二是避險(xiǎn)行為必須是在不得已的情況下實(shí)施的。所謂“不得已”，是指如不采取此種可能損害某種利益的避險(xiǎn)行為則再無(wú)其他措施可以避險(xiǎn)；三是避險(xiǎn)措施不能超過(guò)必要的限度，即由避險(xiǎn)行為造成的損害應(yīng)當(dāng)小于危險(xiǎn)造成的損害，所要保全的利益應(yīng)當(dāng)大于損害的利益。

在醫(yī)療活動(dòng)中，緊急避險(xiǎn)在對(duì)緊急狀態(tài)下救治患者發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議而言，上述三個(gè)條件是醫(yī)療行為人的免責(zé)要件，但仍要注意四個(gè)方面的問(wèn)題：一是患者確實(shí)病情緊急，存在生命危險(xiǎn)，必須緊急救治；二是采取的緊急救治措施可能給患者造成其他損害，但此種救治措施是迫不得已、別無(wú)選擇的；三是如果患者的病情緊急狀態(tài)尚未發(fā)生或已經(jīng)消除，或雖然還有危險(xiǎn)，但此種危險(xiǎn)不足以對(duì)患者的生命權(quán)、健康權(quán)造成更大損害，則緊急避險(xiǎn)不構(gòu)成抗辯事由；四是防止超限度避險(xiǎn)。民法理論一般認(rèn)為，人身價(jià)值大于財(cái)產(chǎn)價(jià)值，那么，就緊急救治的醫(yī)療行為而言，患者的生命權(quán)大于健康權(quán)。生命的救治應(yīng)當(dāng)永遠(yuǎn)視為最必須和最首要的。在健康權(quán)中，患者的重要器官、組織的保全大于對(duì)一般器官、組織的保全。

依照《民法通則》第一百二十九條“因緊急避險(xiǎn)采取措施不當(dāng)或者超過(guò)必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，緊急避險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)拿袷仑?zé)任”的有關(guān)規(guī)定，以緊急避險(xiǎn)作為抗辯事由的，仍有可能承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任及必要的賠償。通常情況下，民事法律規(guī)定了險(xiǎn)情由人為原因引起的，則引起險(xiǎn)情的發(fā)生人承擔(dān)賠償責(zé)任；險(xiǎn)情由自然原因引起的，避險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。但對(duì)于避險(xiǎn)措施不當(dāng)或?qū)嵤┏薅缺茈U(xiǎn)行為且造成不應(yīng)有損害的，避險(xiǎn)行為人要承擔(dān)適當(dāng)?shù)拿袷沦r償責(zé)任。所謂“適當(dāng)?shù)拿袷沦r償”，是指避險(xiǎn)行為人因措施不當(dāng)或超限度避險(xiǎn)而對(duì)受害人擴(kuò)大的損害部分實(shí)施賠償，而不是對(duì)避險(xiǎn)行為所造成的全部損害承擔(dān)全部賠償責(zé)任。就醫(yī)療緊急救治而言，如果患者出現(xiàn)的病情緊急狀態(tài)是由于醫(yī)務(wù)人員診療措施不當(dāng)所致的，則醫(yī)務(wù)人員作為引起險(xiǎn)情的發(fā)生人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任；如果患者的病情緊急是由于自身的疾病自然轉(zhuǎn)歸或其他外力作用所致，醫(yī)務(wù)人員因施行緊急救治造成了患者其他損害時(shí)，實(shí)施救治的行為人則不承擔(dān)其他損害的民事賠償；但當(dāng)救治中因措施不當(dāng)擴(kuò)大了患者已有的損害或引起了其他損害時(shí)，則醫(yī)療行為人要承擔(dān)適當(dāng)?shù)拿袷沦r償。

搞清楚相關(guān)的民法法理，我們?cè)俜从^所要討論的北京、廣州這兩起孕產(chǎn)婦醫(yī)療救治過(guò)程中的法律程序及相關(guān)問(wèn)題。

在北京與廣東兩位孕產(chǎn)婦因自然原因使其生命權(quán)受到嚴(yán)重危害的情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若為其采取緊急救治醫(yī)療行為，應(yīng)當(dāng)屬于民法之“緊急避險(xiǎn)”原則的范疇，特別是當(dāng)醫(yī)療行為實(shí)施中沒(méi)有發(fā)生超限度損害的，也就是說(shuō)，不是因醫(yī)療行為不當(dāng)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦或胎兒死亡或其他并發(fā)癥，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需承擔(dān)任何法律責(zé)任。但需要提請(qǐng)業(yè)界同仁關(guān)注的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在適用緊急避險(xiǎn)原則救治病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)特別注意醫(yī)療救治中的法律程序問(wèn)題，即遵照我國(guó)2009年12月發(fā)布的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條之規(guī)定，做好有關(guān)簽字制度的執(zhí)行、落實(shí)與完善工作；還需注意的是，孕產(chǎn)婦在其分娩過(guò)程中涉及了孕婦及胎兒兩條生命，醫(yī)務(wù)人員要同時(shí)關(guān)注兩個(gè)人的生命權(quán)，特別是胎兒的生命權(quán)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其健康權(quán)。法律中生命權(quán)是醫(yī)療救治中首先應(yīng)當(dāng)被尊重的權(quán)利，因?yàn)樯墙】档幕A(chǔ)。因此，孕產(chǎn)婦分娩常常處于一種緊急且危險(xiǎn)的狀態(tài)下，其產(chǎn)婦與胎兒的生命權(quán)均不可忽視。

田獻(xiàn)氫（中日友好醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室處長(zhǎng)）

“廣州產(chǎn)婦事件”所引發(fā)的法律層面問(wèn)題，我認(rèn)為涉及了醫(yī)方在緊急情況下有無(wú)對(duì)抗患者或其家屬同意權(quán)的強(qiáng)制醫(yī)療權(quán)問(wèn)題。按照新出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條相關(guān)規(guī)定，需要實(shí)施手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；廣州醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有按照此條執(zhí)行，僅僅獲得了患者家屬的同意。如果產(chǎn)婦本人提出法律訴訟，醫(yī)院必將面對(duì)承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任的問(wèn)題。有人提出緊急避險(xiǎn)原則，但這一事件中，醫(yī)務(wù)人員的“避險(xiǎn)”，只是考慮了產(chǎn)婦而沒(méi)有考慮胎兒，這又引發(fā)了另一個(gè)問(wèn)題：我們是否應(yīng)當(dāng)考慮此時(shí)的胎兒的權(quán)益，或者說(shuō)此時(shí)的胎兒是否具有相應(yīng)的民事權(quán)利？這是法律界沒(méi)有解決的、仍存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。如果深入考慮，這些問(wèn)題實(shí)際上是與醫(yī)務(wù)人員的道德責(zé)任緊密相關(guān)的。

朝陽(yáng)醫(yī)院西院發(fā)生“李麗云事件”后，社會(huì)從道德角度對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了猛烈的抨擊。有網(wǎng)站進(jìn)行過(guò)粗略統(tǒng)計(jì)，大多數(shù)調(diào)查參與者明確質(zhì)疑醫(yī)院的做法；而“廣州產(chǎn)婦事件”發(fā)生后，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解、支持比例則明顯高于“李麗云事件”中對(duì)醫(yī)務(wù)人員的比例。這反映了社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的衡量，更多的是從倫理道德的角度出發(fā)，而不是法律；或者說(shuō)首先考慮的是道德層面的問(wèn)題，其次才是法律層面的問(wèn)題。這就對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者發(fā)出了一個(gè)警示，即在依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)的同時(shí)，不能忘記醫(yī)師的職業(yè)道德或道德責(zé)任。這種責(zé)任常常超出法律的框架，卻為廣大人民群眾所關(guān)注。