利用經口隧道技術切除2.5 cm以上病變的可行性研究

張永潮 金大慶 李衛民 孫慶躍

首都醫科大學平谷醫院消化內科 北京平谷模擬醫院

雖然內鏡下粘膜剝離術（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）已經成為一種標準技術用于切除食管癌前病變與早癌，但對于面積較大的食管病變，特別是直徑大于2.5 cm以上的病變，使用經典的標記-環形切開病變邊緣-剝離的方法，在環形切開邊緣后，粘膜下再注射的抬舉性明顯不如環形切開前，導致剝離速度慢，有可能穿孔并發癥發生率高，如何解決這一問題，我們在2009年總結了使用經口隧道技術剝離食管環周病變獲得成功的基礎上，將隧道技術用于食管病變大于2.5 cm以上粘膜的切除，該技術是否可以縮短手術時間、降低并發癥發生率？為此，我們在2011年1月進行了6頭豬10個模擬病變內鏡下經隧道粘膜剝離治療（Endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）的內鏡下食管大塊粘膜剝離實驗，現將實驗結果匯報如下。

1 實驗方法：

1.1 試驗動物基本情況（表1）

小型豬6頭 均為母豬，體重約23～52 Kg，平均31 Kg，所用實驗豬術前禁食24小時，禁水12小時。

1.2 使用器械及配件

Olympus主機一臺；帶附送水管道Olympus電子胃鏡1條；ERBE ICC 200電刀；ESD所需附件（IT到、鉤刀、針刀、銩、注射針、鼠齒鉗、止血鉗、圈套器、透明帽 鈦夾數枚等）；甘油果糖+美藍+副腎。

表1 實驗豬一般情況

1.3 動物麻醉方法

術前肌注速眠新II號、安定、力月西、地塞米松、阿托品誘導麻醉，動物安靜后建立靜脈通道行全身麻醉；氣管插管；固定自制牙墊。操作在全麻下進行，術中麻醉師全程心電監測呼吸及心率，隨時追加麻醉藥物。

1.4 操作醫師

由一名具有ESD 經驗的內鏡醫師擔任，2名固定助手。

1.5 操作方法

（1）常規胃鏡檢查，清洗食道，評估食管可利用長度；（2）切除粘膜選擇方法：切除第一塊粘膜選擇距門齒44 cm以遠，切除第二塊粘膜，選擇30～42 cm之間，僅做一個病變切除，不限制部位；（3）切除面積選擇：長度選擇8～10 cm，寬度選擇1/2食管腔；（4）標記（圖1）：用電凝標記切除范圍；（5）粘膜下注射：將配置好的甘油果糖溶液，在預定切開點局部進行粘膜下注射，采取邊注射邊切開方法；（6）病變遠端切開（圖2）：首先對病變遠端進行小切開，切開深度達粘膜下層，完全離斷粘膜肌層，切開寬度為1～1.5 cm；（7）病變近端開口（圖3a,b），從標記近端依照標記寬度，切開粘膜，直達粘膜下層；（8）建立隧道：從近端開口處剝離，建立與病變寬度相近的隧道，直達遠端開口處（圖4）；（9）從遠端開口處，擴大切開，用IT刀沿病變兩側標記點外切開粘膜（圖5），直達近端開口，完成病變切除（圖6）；（10）常規進行基底血管的固化治療，防止術后出血。

2 結果

2.1 病變切除情況及所用時間（表2）

表2 切除病變長度及所用時間

6頭豬，設計10個病變，病變長度在8～10 cm，寬度占食管腔1/2，切除時間為45～100 min，平均62 min。

2.2 術中出血情況

10個目標病變的切除，無一例并發術中出血，術中出血率為0%。

2.3 穿孔并發情況

10個目標病變的切除，無一例并發術中穿孔，術中穿孔率為0%。

3 討論

我們首次將經口隧道技術用于食管病變直徑大于2.5 cm的粘膜切除，該技術的使用目的在于提高食管癌前病變與早癌的切除速度，經過6頭豬，10個病變寬度為食管腔1/2，長度在8～10 cm的病變切除，使我們得到了肯定的結果。

首先通過動物實驗，我們發現直徑在2.5 cm以上的模擬病變用隧道技術，完全可以通過隧道技術分離粘膜下組織，而且不存在過度切除食管粘膜的作用，那么最小多大病變可以通過隧道技術進行剝離？常規用于隧道技術的內鏡直徑+透明帽直徑為1 cm，所用最小隧道為上皮層+固有肌層的總周長為1 cm×3.14=3.14 cm，這樣對于病變粘膜范圍直徑在3.14/2=1.57 cm 約為1.6 cm以上就可以建立隧道，采用隧道技術剝離病變，而正常人的食管直徑一般在2 cm以上，1/3環周長病變的直徑約為2 cm×3.14/3 約為2 cm以上，完全可以通過隧道技術進行剝離。

圖1 標記模擬病變范圍

圖2 下緣開口

圖3 a 上緣切口

圖3 b 上緣切口

圖5 切邊后組織回縮

圖4 建立隧道，并與下緣開口相通

圖6 完整切除后創面

病變遠端事先開口的目的：病變遠端事先開口有以下兩種作用，其一，在隧道建立過程中，對病變遠端邊界不易把控，事先開口可以提示隧道終點；其二，隧道在建立過程中有分離粘膜下組織是通過注射液體與部分氣體進入粘膜下組織分離上皮與固有肌層，如果不事先開口，可能導致粘膜下氣體存留過多，導致粘膜過多被剝離，我們在剝離過程中發現一例動物在剝離中出現該現象，從而調整遠端開口后，預防了粘膜過度剝離的危險。

剝離過程中病變邊界的辨別：內鏡下建立隧道的過程，也是剝離的過程，我們可以看到事先標記在粘膜上粘膜肌層上的標記點，通過這點標記我們可以決定粘膜下隧道的方向與切除的范圍，同時在隧道建立過程中，可以不斷通過退出隧道，進入食管腔觀察食管腔內病變被剝離的情況，確定方向。

隧道技術確實可以提高粘膜剝離速度：此項研究剝離8～10 cm長的病變所用時間平均62 min，明顯短于人體ESD的常規時間，這主要是隧道剝離過程中粘膜下的空間一直存在，便于內鏡下頓性分離與電凝、電切分離。

病變邊緣的切除不同于經典ESD，經典ESD的邊界切除，是粘膜下注射后進行的切開，因此，對粘膜下注射要求較高，而使用隧道技術進行的剝離，則是在下面分離好后，用IT刀進行的離開術，切開速度與深度已經確定，速度明快于常規技術。

隧道剝離技術改變了常規的ESD程序，將常規的粘膜下注射-標記-環切-剝離，改變成為粘膜下注射-標記-遠端切開-近端切開-建立隧道并剝離-切邊。

通過動物研究，我們發現使用隧道技術，是一項剝離大面積食管病變的有效、快速方法，可以在臨床上試用，關于臨床使用該技術過程中的注意事項還要進一步研究。