胃粘膜病變內鏡下形態與內鏡活檢準確率的關系

張游 令狐恩強 盧忠生 王向東 孟江云 王紅斌 杜紅

中國人民解放軍總醫院消化內科

內鏡活檢是獲得胃粘膜病變準確病理診斷的前提。但在實際操作過程中存在很多因素影響活檢的準確性，如內鏡操作醫師的技術水平以及對病變本身嚴重程度的辨別能力，還有內鏡視野的清晰度、病灶的位置、大小、形態等等。目前國外學者將胃粘膜病變的內鏡下分型作為探討其活檢病理與術后病理不一致的因素之一[1-2]。鑒于國內有關胃粘膜病變內鏡下形態分型與內鏡活檢準確率關系的報道尚不多見，我們選擇234例因胃粘膜病變到我院消化內鏡中心行內鏡粘膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）的患者作為研究對象，探討胃粘膜病變內鏡下形態分型與內鏡活檢病理的準確率可能存在的關系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2006年～2011年間因胃粘膜病變在我院行內鏡粘膜剝離術的266例患者的相關資料。排除標準：（1） 內鏡活檢與ESD術后病理診斷均未提示有胃上皮內瘤變或早癌；（2） 內鏡活檢報告缺失；（3） ESD操作不成功。研究對象中19例ESD前后病理診斷均未提示有上皮內瘤變或早癌，10例內鏡活檢報告缺失，3例ESD操作不成功，故均排除在外。納入研究234例，8例同時剝離2處病灶，2例同時剝離3處病灶，故本研究有246處病灶；其中男性177例，女性57例，年齡27～84歲，平均62.1歲。

1.2 形態分型標準

參照日本胃腸道內鏡學會1962年分型標準[3]：I型（ 隆起型） ，II型（ 平坦型） ，III型（ 凹陷型）。II型進一步分為IIa型（ 淺表隆起型），IIb （ 淺表平坦型） 和IIc（ 淺表凹陷型）。

1.3 病理診斷分類標準

參照2000年國際癌癥研究機構出版的WHO腫瘤新分類[4]，將輕度、輕-中度和中度不典型增生判定為低級別上皮內瘤變（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）；將中-重度、重度不典型增生和原位癌判定為高級別上皮內瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。

1.4 總符合率與完全一致率定義

總符合率指內鏡活檢病理與術后病理均提示有瘤變或癌變的病例數占總例數的百分比，不管涉及瘤變或癌變的嚴重程度。完全一致率指內鏡活檢病理與術后病理提示的瘤變組織屬于同一級別以及兩者病理診斷都有癌變的病例數占總例數的百分比。如果術后病理診斷為高級別上皮內瘤變或癌變的組織對應的內鏡活檢病理為低級別上皮內瘤變以及術后病理診斷為癌變的組織對應的活檢病理為高級別上皮內瘤變，則歸類為術后病理級別升高；如果術后病理診斷為低級別上皮內瘤變的組織對應的活檢病理為高級別上皮內瘤變或癌變以及術后病理診斷為高級別上皮內瘤變的組織對應的活檢病理為癌變，則歸類為術后病理級別降低。

1.5 活檢病理與病變形態及部位分布

246處病變活檢病理診斷LGIN96例，HGIN107例，早癌43例。內鏡下形態包括I型24例、IIa型77例、IIb型18例、IIc型23例、IIa+IIc型104例。病變部位以胃竇為主（表1、圖1）。

表1 246處胃粘膜病變術前活檢病理與特點（n）

圖1 不同形態胃粘膜病變內鏡下特點。a 胃竇前壁隆起型病變（I型）；b 胃后角淺表隆起型病變（IIa型）；c 胃竇大彎淺表平坦型病變（IIb）；d胃竇前壁淺表凹陷型病變（IIc型）；e 胃角體側淺表隆起+凹陷型病變（IIa+IIc型）。

1.6 統計學方法

采用CHESS軟件對所得數據進行χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內鏡活檢與術后病理總符合率

內鏡活檢病理與術后病理的總符合率達94.3%（232/246），不同形態的胃粘膜病變的總符合率分別為I型91.7%（22/24）、IIa型90.9%（70/77）、IIb型94.4%（17/18）、IIc型95.7%（22/23）、IIa+IIc型98.1%（102/104）（表2）。

2.2 活檢病理與術后病理完全一致率

術后LGIN中有46例，HGIN中有43例，早癌中有38例的病理診斷與活檢病理完全一致，其中I型9例、IIa型52例、IIb型8例、IIc型9例、IIa+IIc型49例，不同形態病變活檢病理與術后病理完全一致率不同。統計分析各型病變完全一致率的差異有統計學意義（P＜0.05），以IIa型的完全一致率最高（表2）。

2.3 不同形態胃粘膜病變術后病理較活檢病理級別升高情況

LGIN和HGIN中術后分別有42例和41例病理診斷較活檢病理級別升高，其中I型12例、IIa型8例、IIb型8例、IIc型12例、IIa+IIc型43例，各型病變術后病理級別升高率不同，統計分析各型病變術后病理級別升高率的差異有統計學意義（P＜0.05），以IIc型術后病理級別升高率最高（表2）。

2.4 不同形態胃粘膜病變術后病理較活檢病理級別降低情況

HGIN和早癌中術后分別有17例和5例病理診斷程度較活檢病理級別降低，其中I型1例、IIa型10例、IIb型1例、IIc型1例、IIa+IIc型9例，各型病變術后病理級別降低率不同，統計分析不同形態胃粘膜病變術后病理級別降低率的差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.5 不同形態胃粘膜病變術后病理診斷為炎性組織情況

LGIN和HGIN中術后病理結果為炎性組織的分別為8例和6例，其中I型2例、IIa型7例、IIb型1例、IIc型1例、IIa+IIc型3例，統計分析不同形態胃粘膜病變術后病理為炎性組織的百分率的差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

4 討 論

活檢的準確與否直接影響胃粘膜病變的病理診斷，尤其對胃粘膜的癌前病變和早癌病變，如果活檢不準確很可能耽誤患者的病情，錯過最佳治療時機。本研究發現IIa型胃粘膜病變內鏡活檢與術后病理的完全一致率最高（67.5%），I型最低（37.5%）。隆起型病變在內鏡下很容易被識別，活檢時也應該比較容易；但本研究結果提示I型即隆起型病變內鏡粘膜剝離術前后病理完全一致率最低，而且其術后病理級別升高率達到50.0%，僅次于IIc型（凹陷型），明顯高于IIa型（淺表隆起型），為什么會有這種差異？首先可能與隆起型病變的浸潤深度比淺表隆起型較深有關。已有研究報道了早期胃癌和癌前病變不同形態分型與浸潤深度之間的關系[5]，其中I型以粘膜下層為主，而IIa型以粘膜內為主，而活檢鉗所達到的深度為粘膜層和粘膜固有層；還可能與病變整體厚度有關，由于隆起型病變突出于正常胃粘膜部分比較厚實，導致活檢鉗難以鉗到較深部位的病變，從而影響了活檢準確率。

表2 246處不同形態胃粘膜病變內鏡活檢病理與術后病理符合率的比較（n，%）

有學者報道表面有凹陷的病變比無凹陷的病變活檢準確率低[6]，本研究結果提示IIc型胃粘膜病變術后病理級別升高率比IIa型、IIb型和I型都高，這可能與凹陷型病變表面大多伴有潰瘍有關，潰瘍面一般都是壞死組織，如果活檢選點不準，就很可能鉗到壞死組織，降低活檢準確率。對于伴有凹陷的隆起型病變（IIa+IIc型），其術后病理級別升高率也明顯高于IIa型，也與其表面伴潰瘍有關。淺表平坦型病變（IIb型）在內鏡下靠肉眼觀察很容易漏診，所以活檢時很難判斷其病變最重部位，進而導致術后病理級別升高，而且升高率明顯高于IIa型。

此外，本研究結果還顯示，5種形態病變中均有小部分術后病理較活檢病理級別降低，但是各種形態病變之間的術后病理級別降低率差異無統計學意義（P＞0.05），說明內鏡活檢有可能鉗除病灶中最嚴重病變部分。Chang Kyun Lee等[2]報道397例胃粘膜病變術后有14.3%病理較活檢病理程度減輕，這種差異的因素主要與病變的大小、病變粘膜表面是否有紅斑等有關，而與內鏡下形態沒有相關性。本研究中還有一部分上皮內瘤變的術后病理診斷為炎性組織，占5.7%（14/246），原因可能是活檢時完全鉗除了存在于胃粘膜表層中的微小瘤變病灶，也可能是術前活檢病理診斷高估了病變的程度，而各型病變術后病理診斷為炎性組織的發生率雖然不同，但統計分析其差異無統計學意義（P＞0.05）。Kim等[7]報道633例中有3.2%大小均小于或等于10 mm的病變內鏡切除術后病理為炎性組織，原因與活檢可能完全鉗除微小的胃粘膜瘤變病灶有關。

由于病變的組織學類型和浸潤深度會影響病變的外觀形態[8]，對于凹陷型病變，尤其是懷疑有癌變并且伴有浸潤，活檢時應沿凹陷邊緣的內側緣取材，此處發生癌變的幾率較高；對于沒有癌變的上皮內瘤變，大部分病灶位于粘膜內層，臨床上以平坦型和隆起型為主，活檢時除了觀察其外觀形態，還要仔細觀察隆起型病變表面是否有結節，結節是否有分葉，以及平坦型病變表面是否有紅斑等等，這些特征常常是出現不典型增生的表現。

綜上所述，胃粘膜病變的檢出率與粘膜病變的形態有關，根據胃粘膜病變內鏡下形態可以判斷其活檢準確率的高低。但由于本研究存在一些局限性，如每處病灶的活檢塊數不統一，不是所有術前活檢都在我院內鏡中心做的。因此，還需要做一項前瞻性大樣本研究來進一步證實我們的觀點。

[1] Jee Yeon Kim, See Won Lee, Lee Chun Park, et al.Histological comparison of endoscopic forceps biopsy with endoscopic mucosal resection in the gastric lesions[J].The Korean Journal of Medicine,2006,6:600-608.

[2] Chang Kyun Lee, Il-Kwun Chung, Suck-Ho Lee, et al.Is endoscopic forceps biopsy enough for a definitive diagnosis of gastric epithelial neoplasia[J].J Gastroenterology and Hepatology .2010, 25:1507-1513.

[3] 林三仁.早期胃癌的內鏡診斷與內鏡治療[J].臨床內科雜志, 1997,14(2):64-65.

[4] Hamilton SR.Aaltonen LA World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumors of digestive system[M].Lyon:IARC Press,2000:105-118.

[5] Participants in the Paris Workshop.The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomachand colon.Gastrointest Endosc.2003, 58(Suppl 6):S3-43.

[6] Chan Sik Won, Mee Yon Cho, Hyun Soo Kim,et al.Upgrade of Lesions Initially Diagnosed as Low-Grade Gastric Dysplasia upon Forceps Biopsy Following Endoscopic Resection[J].Gut and Liver.2011, 5:187-193.

[7] Kim ES, Jeon SW, Park SY, et al.Where has the tumor gone? The characteristics of cases of negative pathologic diagnosis after endoscopic mucosal resection[J].Endoscopy 2009,41:739–45.

[8] Eduardo Enrique Alfaro, Gregory Y.Early Gastric Neoplasia: Diagnosis and Implications[J].Adv Anat Pathol.2011, 18:268-280.