胃粘膜低級別上皮內瘤變的轉歸

吳蓓 令狐恩強 楊杰 卜保國

1 中國人民解放軍總裝備部司令部黃寺門診部 2 中國人民解放軍總醫院消化內科

胃粘膜的癌變是一個漫長而復雜的過程，胃粘膜異型增生屬于癌前病變，與胃癌的發生密切相關[1]。2000年，世界衛生組織（WHO）腫瘤新分類引入了上皮內瘤變的概念（GIN）[2,3]。這一分類明確將胃粘膜上皮內瘤變根據細胞異型和結構紊亂程度分為低級別上皮內瘤變（1ow grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。LGIN相當于胃粘膜輕度和中度異型增生；HGIN相當于重度異型增生和原位癌，取代了以往不典型增生和原位癌等術語。鑒于胃癌的高度惡性和不良預后，對胃癌前期病變進行正規的內鏡檢查隨訪并予以有效的干預將是提高胃癌診治水平的有效手段。本文結合臨床對低級別上皮內瘤變作初步回顧性研究。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2000年8月～2010年8月我院消化科內鏡中心行胃鏡檢查的102 193例（114 650人次）患者納入研究。內鏡結合病理診斷為胃粘膜GIN 1 144例，其中346例進行定期隨訪檢查，男251例，女95例，年齡20～84歲，平均54.8±11.5歲，輕度LGIN 221例，輕-中度LGIN 76例，中度LGIN 49例。納入標準：胃鏡檢查診斷胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃粘膜隆起或凹陷性病。排除標準：胃癌術后及合并其他部位惡性腫瘤患者。

表1 年齡與LGIN的關系統計結果（n，%）

1.2 方法

胃鏡檢查診斷胃潰瘍、慢性胃炎、胃粘膜隆起或凹陷性病變病灶處行胃粘膜活檢病理檢查。復查時（數月或數年行胃鏡檢查1次）每次均取相同部位胃粘膜行病理檢查，由2名以上有經驗的病理醫師進行病理診斷。

1.3 分級標準

LGIN分為輕、輕-中、中三個等級。如有腸化生檢出，則以LGIN伴腸化陽性計算。

1.4 統計學方法

應用CHISS統計軟件進行統計分析和處理，所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，計數資料比較用χ2檢驗（數據中有0或理論數小于5時，采用Fisher確切概率法），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GIN內鏡檢出率

（1）總檢出率：胃粘膜GIN檢出2007例，檢出率1.93%（2007/102193），其中胃粘膜LGIN 1 144例，構成比1.1%（1144/102193）；

（2）不同年齡段LGIN構成：＜30歲1.6%（19/1144），30～39歲6.1%（70/1144），40-49歲16.3%（187/1144），50～59歲26.5%（303/1144），≥60歲49.4%（565/1144），提示不同年齡段胃粘膜LGIN發生幾率不同；

表2 1 135例LGIN不同部位腸化情況（n，%）

表3 346例LGIN患者的病理隨訪轉歸情況（n，%）

表4 346例患者不同部位的癌變率（n， %）

（3）不同部位LGIN分布：胃竇部72.0%（824/1144），胃體部8.9%（102/1144），賁門部7.0%（80/1144），胃角部11.3%（129/1144），兩個部位以上的有0.8%（9/1 144），提示病變好發于胃竇部；

（4）不同分級LGIN構成：輕度最多，為68.0%（778/1144），其次為輕-中度19.4%（222例/1144），中度12.1%（138/1144），LGIN病理診斷不明確6例（0.5%）。

2.2 LGIN與年齡關系

1144例LGIN患者中隨年齡增長LGIN的檢出率呈明顯上升趨勢（P＜0.05），但病變等級程度與年齡無關（P＞0.05）（表1）。

2.3 LGIN部位與腸化關系

1 135例（除去9例多部位）中胃角部腸化陽性率最高，胃竇部次之，不同部位的LGIN腸化發生率不完全相同，胃角、胃竇部和胃體、賁門部相比較差異顯著，（P＜0.05）（表2）。

2.4 346例LGIN的隨訪及轉歸情況

346例患者做過2次以上的胃鏡及病理活檢隨訪，2次隨訪間隔時間均＞1個月，最長隨訪時間為10年2個月，每例患者平均復查內鏡4.8次，平均隨訪時間3.9年。不同程度病變的逆轉情況及隨訪過程中癌變檢出情況比較差異有統計學意義（P＜0.05）（逆轉病例指病變較前減輕或消退）（表3）。LGIN發生率胃竇部占72.2%，癌變率3.6%；賁門部最少，但癌變率在四個部位中最高，達到10.7%（表4）。

3 討論

GIN是一種腫瘤性、非浸潤性改變[4]，是較為肯定的癌前病變。有文獻報道HGIN大部分情況下實際已同時存在癌變[5]，因此對LGIN患者進行積極的隨訪和科學的監測成為防治胃癌的有效途徑。本組1 144例LGIN患者中男性明顯多于女性，男女之比為2.6:1。從年齡分布上看，≥60歲患者最多，占49.4%，老年人成為LGIN發病及隨訪的重點人群。但統計發現，不同程度的LGIN與年齡的分布無關，這說明不同年齡段均有一定比例不同等級的LGIN患者，不應以年齡作為判定隨訪間隔時間長短的依據。

對于腸上皮化生是否為胃癌前病變一直有爭議，本組中除去LGIN 2個部位以上的9例患者，1 135例患者中胃角部發生腸化的陽性率最高占73.6%，胃竇部次之占68.6%，與腸化生陽性率最低的賁門部31.1%及胃體部46.1%相比差異有統計學意義（P ＜0.05），而隨訪中，腸化率最高的胃角部LGIN癌變率為0。腸化率最低的賁門部癌變率高達10.7%。有研究認為， 最初的腸化性病變發生在胃角部以后，向近—遠端擴展累及大部分胃竇和遠端胃體[6]，我們的研究結果與之相符，同時也表明把所有的腸化視為癌前病變也是不合適的，腸化的進一步擴展與發展才是LGIN癌前病變的重要因素。因此在臨床做胃鏡檢查時要關注近胃端病變，尤其是在賁門的常規活檢可提高早期胃癌的檢出率。

目前LGIN的轉歸國內報道較少，且統計數據不盡相同，但隨著不典型增生程度增加，其癌變程度也相應增加的觀點已獲共識[7]。本研究隨訪的346例LGIN患者輕度、輕-中度、中度的消退率分別是78.7%、60.5%和51.0%；LGIN癌變率達到4.6%，分別是0.45%、10.5%和14.3%。說明早發現、早治療，其預后也較好。

本研究隨訪LGIN兩部位以上的有2例，初診均為輕度LGIN，其中1例在半年內癌變，1例在半年內消退；隨訪中有5例病情反復不穩定，初診均為輕度LGIN，隨訪期最長7年，其中有消退后又進展的，有進展到重度又消退的，提示不同的LGIN可能有不同的轉歸，哪一種LGIN才是真正的癌前病變有待進一步研究。

[1] 郭春梅, 丁士剛.胃粘膜異型增生和腸化生的研究進展[J].胃腸病學,2010，15(2):124-125.

[2] 施堯.胃上皮異型增生的國際分類及其臨床應用[J]．外科理論與實踐，2000，5(3):202-203．

[3] Rugge M, Correa P, Dixon MF, et a1.Gastric dysplasia: the Padova international classification．Am J Surg Patho1, 2O00, 24(2）:167-176

[4] 虞積耀, 崔全才.消化系統腫瘤病理學和遺傳學[M].第1版,北京: 人民衛生出版社, 2006:1-53

[5] 阮洪軍, 胃粘膜高級別上皮內瘤變46例分析[J].全科醫學臨床與教育,2009,7(4):430-431.

[6] 劉文忠.重視對胃粘膜萎縮和腸化生的研究[J].中華消化雜志, 2003,23(3):135-136.

[7] de Vries AC, van Grieken NC, Looman CW，et a1．Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohortstudy in the Netherlands[J].Gastroenterology, 2008, 134(4):945-52.