賁門失弛緩癥的內鏡下分型在隧道技術中的應用

令狐恩強 李惠凱

中國人民解放軍總醫院消化內科

賁門失弛緩癥是一種原發性食管運動障礙性疾病，可導致包括吞咽困難，胸痛，反流和燒心等癥狀。目前本癥的治療方法包括：藥物治療、內鏡下治療及外科手術治療。口服藥物治療多作用輕微且短暫，內鏡下肉毒毒素注射(EBTI)短期療效顯著，但通常在幾個月時間內復發率可超過50%，球囊擴張（PBD）75%的患者一次擴張可維持5年以上，但穿孔率可高達3%[1-2]。外科手術治療療效確切，但內鏡下肌切開術（per-oral endoscopic myotomy，POEM）較外科手術創傷更小，從2010年用于臨床以來，已有報道[3-4]顯示其操作安全且近期治療效果確切，該技術應用于賁門失弛緩癥的治療有著廣闊的前景。但是，POEM治療并不適合于所有的賁門失弛緩癥的患者，尤其是食管扭曲明顯者，在建立粘膜下隧道的過程中很容易損傷隧道粘膜，甚至可能發生穿孔。因此，術前對患者POEM治療的可行性進行評價就尤為重要。我們通過對我院消化內鏡中心數據庫中賁門失弛緩癥患者的內鏡下資料進行分析，提出一種內鏡下的對賁門失弛緩癥的新的分型，即內鏡下Ling分型，期望通過對內鏡下患者的食管形態進行分類后，能夠協助操作者評估賁門失弛緩癥患者POEM治療的可行性，并為POEM相關的學術交流提供了一種便利的工具。

1 方法

回顧我院2000年10月到2011年9月消化內鏡中心數據庫中的賁門失弛緩癥患者的內鏡下資料，對內鏡下采集的圖片進行篩選，對于能夠清楚顯示食管下段及賁門形態的賁門失弛緩癥患者的資料納入分析，并用我們提出的這一新的內鏡下Ling分型對患者進行分型。Ling分型共分三型：Ling I型，Ling II型和Ling III型。其中Ling II型分為三個亞型：Ling IIA型，Ling IIB型和Ling IIC型；Ling III型也分為三個亞型：Ling IIIL型，Ling IIIR型和Ling IIILR。分型標準（表1）。各分型的典型內鏡下表現（圖1）。

Ling表示該分型法命名者的姓氏。

2 結果

從數據庫中共檢索出賁門失弛緩癥患者976例，食管下段及賁門形態顯示清楚符合納入標準的636例，圖片不符合納入標準的340例。636例患者中男405例，女231例，男女之比為1.75:1。年齡6-93歲，平均42.7歲。636例中Ling I型占64.5%（410/636），Ling II型占32.7%（208/636），Ling III型占2.8%（18/636）。各亞型中，Ling IIA型占14.6%（93/636），Ling IIB型占9.9%（63/636）和Ling IIC型占8.2%（52/636）；Ling IIIL型占0.8%（5/636），Ling IIIR占0.3%（2/636）型和Ling IIILR占1.7%（11/636）。

表1 賁門失弛緩癥的內鏡下Ling分型標準

圖1 賁門失弛緩癥內鏡下Ling分型各圖從左到右依次為：Ling I型，Ling IIA型，Ling IIB型和Ling IIC型，Ling IIIL型，Ling IIIR型和Ling IIILR。

3 討論

賁門失弛緩癥的POEM治療因其創傷較外科小，而理論上又能達到同外科手術一樣切開食管內環肌的目的而成為備受關注的一項新技術。但并非所有的賁門失弛緩癥的患者，尤其是食管扭曲明顯者，都適合行POEM治療。食管扭曲明顯者在建立粘膜下隧道的過程中很容易損傷隧道粘膜，甚至可能發生穿孔。因此，我們依據賁門失弛緩癥患者內鏡下食管下段及賁門處形態學的改變，提出了對賁門失弛緩癥的內鏡下Ling分型，以幫助術前對患者POEM治療的可行性進行評價，并以此作為一種工具而便于POEM相關的學術交流。

賁門失弛緩癥的內鏡下Ling分型中，Ling I型占約2/3，這部分患者因為食道管壁尤其是下段比較平滑，沒有形成環形或半月形結構，進行POEM治療過程中建立粘膜下隧道是相對安全的；對于Ling IIA型占14.6%，這類患者雖然管壁沒有Ling I型那樣平滑，但是因為這一類型患者食管扭曲程度比較低，所形成的環形皺襞結構尚向管腔內突出程度也比較低，對于粘膜下剝離影響也比較小，進行POEM安全性也比較高。Ling IIC型患者，因管腔扭曲比較明顯，且半月形的褶皺樣結構超過了管腔的1/3，若想通過該皺襞建立隧道，其難度非常大，很容易損傷粘膜，甚至引起穿孔。這類患者我們不建議采取POEM治療。Ling IIB型患者管腔扭曲程度介于Ling IIA型和Ling IIC型之間，對于這類患者，應當十分謹慎的評估能否對其進行POEM治療。Ling III型患者由于管腔擴大扭曲最為明顯，形成了憩室樣結構，這類患者也不建議采用POEM治療，其難度和風險比Ling IIC型還要高。

能否對患者進行POEM治療，除了考慮食管壁是否出現半月形和憩室樣結構外，還要考慮半月形或憩室樣結構所在的位置。如果半月形或憩室樣結構出現在食管腔的右側壁，也就是建立粘膜下隧道最常選擇的側壁，那么對POEM手術的影響最大。對于Ling II型的患者，如果患者右側食管壁平直光滑，而僅僅是左側比出現了半月型結構，那么依然可以比較順利地建立隧道，完成POEM手術。但是，對于Ling III型患者，即使憩室出現在食管左側壁而右側壁光滑，能否對其進行POEM治療仍需謹慎，因為Ling III型患者相對Ling II型而言，其食管擴張程度更加明顯，食管下段尤其是進賁門口出管壁會比較纖薄，建立隧道時想通過這些薄弱的食管壁進行操作，也會很容易造成管壁穿透性的損傷。

[1] Dawn L.Francis, David A Katzka.Achalasia:update on the disease and its treatment[J].Gastroenterology, 2010, 139:369-374.

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