內鏡粘膜剝離術對食管動力和食管擴張度的影響

卜保國 令狐恩強 王向東 王紅斌 杜紅 郭榮斌

中國人民解放軍總醫院消化內科

內鏡下粘膜剝離術（ESD）已廣泛用于胃腸上內腫瘤的治療[1-4]。ESD治療食管上皮內腫瘤與傳統外科食管切除術相比具有創傷小，術后并發癥少等優點，與內鏡下粘膜切除術相比，能夠整塊地完全切除大的上皮內腫瘤[2]。隨著內鏡技術的進展及內鏡器械的改進，ESD的一些手術并發癥如出血、穿孔均明顯減少， 但由于切除范圍的增加術后狹窄的發生率和吞咽困難的發生率逐漸升高，這嚴重影響患者術后生存質量。盡管ESD術后狹窄發生的確切概率尚不清楚，但研究發現與管腔環周切除范圍有關，一些研究報道食管環周3/4以上粘膜切除，尤其是食管全周ESD是術后狹窄的危險因素[1,5]。

我們內鏡中心在行食管ESD中發現一些患者術后盡管無明顯的食管狹窄，但也有偶發的吞咽困難，尤其在吞咽較大食團時。這一現象說明患者這些患者吞咽困難可能和食管ESD術后醫源性潰瘍愈合過程中瘢痕形成和收縮引起擴張度輕度受限有關。而分析食管ESD切除范圍與食管擴張受限的關系有助于闡明食管ESD術后狹窄及吞咽困難的形成因素。另外，吞咽困難并不總是與食管狹窄狹窄相關，動力異常可能在一些吞咽困難的原因[6-7]。并且，ESD過程中可能對食管固有肌層造成一些損傷，潰瘍愈合過程中也會造成固有肌層的炎性損傷及纖維化[8]，這些均有可能對食管動力造成影響。食管ESD術后動力改變的研究尚無報道。

本研究的目的是評估ESD切除對食管動力和食管擴張度的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對象

6例患者（男5例，女1例，年齡53～64歲，平均58歲）均為因胸段食管上皮內腫瘤行ESD治療后3月至8月來我院復查患者。臨床病例資料和ESD切除資料（表1）。

1.2 ESD操作程序及切除范圍的判定

食管ESD在靜脈麻醉及氣管插管呼吸機通氣的狀態下進行。使用內鏡型號為Olympus GIF、Q260、14260及1T240，相關附件包括注射針、針型刀、IT刀、Dual刀和圈套器等。具體操作方法具體方法[9]：用針式切開刀或氬氣在距離病變邊緣0.3 cm處點狀環繞標記，給予足夠粘膜下注射，使病變完全抬起。距離標記點約0.5 cm處用針刀及Dua刀環行切開粘膜至粘膜下層，用IT刀、Dua刀逐漸將粘膜剝離或用圈套器將病變粘膜圈套電凝電切。

食管ESD切除范圍占食管周徑的判定 將內鏡置于管腔中央，將視野內的范圍分為4個象限，根據病變所占象限數判定切除范圍。

1.3 吞咽困難癥狀分級

吞咽困難癥狀按照5級分法[10]：0級無癥狀；1級不能進固體食物；2級不能進軟食，3級不能進流食；4級完全吞咽困難；連水也難以下咽。

1.4 食管動力檢測

食管動力檢測采用高清測壓系統（美國Serria Scentific Instruments公司）。食管測壓在空腹6小時以上進行。測壓程序包括5分鐘基礎壓力測定和仰臥位10次5 ml水的吞咽[11]。所有吞咽和壓力測量被分析由Gasto Trac Appliction 軟件執行。

1.5 一種新的食管腔直徑和擴張度的評估方法

食管直徑測量采用自制的雙腔球囊導管。該球囊導管由一個雙腔管和一個乳膠材料的順應性較好的長10 cm，直徑32 mm側球囊組成。首先內鏡檢查證實ESD術后瘢痕位置，再將球囊導管沿導絲經口送入瘢痕位置處，球囊內注入60 ml碘海醇，再次插入內鏡至球囊上端，在內鏡吸引狀態下進行X線攝影。對ESD瘢痕處及緊鄰的食管腔的直徑及瘢痕的狹窄段長度進行測量。

表1 食管ESD患者臨床病理資料

食管擴張度=ESD瘢痕處的食管直徑×2/（瘢痕以上食管的直徑+瘢痕以下正常食管的直徑）。

2 結果

2.1 吞咽困難評級

6例患者中有一例患者吞咽困難評分為2，該例切除范圍為環周，其余5例評分為0，切除范圍從1/2到2/3。而5例評分為0的患者中，1例進食固體食物偶發性吞咽困難，其切除范圍占管腔環周1/3。

2.2 食管動力測定

圖1 病例6的側臥位食管X線球囊導管造影

3例患者表現出低的食管體部的壓力和廓清能力，10次吞咽中無效吞咽占20%～40%，這3例的切除范圍占環周比例分別是1/3、1/2和4/4。2例患者測壓表現為出現胡桃夾食管，切除范圍為占環周比例分別是2/3和1/2，患者無胸痛胡桃夾食管癥狀及吞咽困難（表2，圖1）。

2.3 食管擴張度測定

ESD瘢痕處及相鄰正常食管的管腔直徑及狹窄度（表2）。在內鏡下見一例患者有食管狹窄，食管擴張度在每個患者中均有不同程度的受限1例食管環周切除的患者ESD瘢痕處的食管擴張度僅為43%（表2，圖2）。

3 討論

ESD是對食管早癌治療的一種可行辦法，能夠完成對病變的整塊和完整切除，能夠進行術后標本切緣及基底層組織學精確評估，減少病變殘留及局部復發[1-3]。

圖2 a 病例5的動力顯示食管體蠕動幅度下降

圖2 b 病例4食管中段高壓，胡桃夾食管樣改變

ESD的并發癥主要包括出血、穿孔和術后狹窄。隨著內鏡技術的進展和內鏡器械的改進，出血和穿孔的發生率明顯減少，術后食管狹窄和吞咽困難成為ESD的主要并發癥，一些患者出現食管狹窄后常需要反復的食管擴張，嚴重影響患者的生存質量。一些研究指出超過 3/4環周切除是食管狹窄的主要危險因素。對于術后狹窄的形成也有研究進行了一些嘗試，有研究用定期預防性球囊擴張防止狹窄的形成，口服腎上腺素的預防術后狹窄的形成。取得一定效果。對于ESD切除范圍多大需預防性處理上存在爭議。

本研究采用一種新的高順應性的球囊導管測量食管腔的直徑。球囊內注入造影劑后能很好的與食管壁貼合，這個球囊能對管壁施加一定的壓力，避免了測量時的食管生理性狹窄的影響。這種方法能準確反映食管的形態及管腔直徑，可用于食管腔直徑的精確測量及對食管擴張度的判斷。結果顯示食管直徑狹窄（直徑0.9 cm）1例，本研究中內鏡下食管狹窄出現在1例環周切除的患者，而在X線下觀察到5例內鏡下食管ESD瘢痕處的管腔均較其上下相鄰的正常食管的直徑小，說明ESD瘢痕形成能夠引起食管的擴張受限。與食管狹窄相比，食管擴張度能準確反映ESD對食管功能的影響。但食管擴張度首先到那種程度會引起食管狹窄或吞咽困難，尚需進一步大規模研究證實。

光動力治療Barrett食管伴食管腺癌或高級別瘤變的研究發現光動力治療后出現吞咽困難的患者的部分患者沒有出現食管狹窄，而僅表現為食管的動力障礙。食管堿燒傷引起的吞咽困難患者也有部分出現食管動力障礙，而無食管狹窄狹窄形成。這些說明吞咽困難并非總是與食管狹窄有關，而是由于食管肌層的損傷引起的動力障礙引起。食管ESD術后潰瘍愈合也引起纖維增生和固有肌層的破壞[8,12]。但食管ESD對動力動力的影響尚未見報道。

本研究中，6例患者中有3例出現食管體部動力減弱及10次吞咽中的部分無效吞咽，發生率50%。這3例患者的ESD切除范圍分別為4/4、1/3和1/2，分別有2級吞咽困難，偶發性固體性食物吞咽困難及無吞咽困難癥狀。這說明食管ESD后可能出現食管動力的減弱，這種影響可能是由于食管ESD術后潰瘍愈合過程中的纖維組織增生及瘢痕形成有關，而非僅與狹窄有關。本研究顯示食管ESD可能導致食管體部的動力減弱，但無食管腔擴張明顯受限的動力減弱不會影響ESD術后患者的吞咽功能。另外兩例患者表現為食管中段高壓，類似胡桃夾一樣食管動力改變，但患者無任何吞咽困難及胸痛癥狀。食管ESD術后食管壓力增高的形成及臨床需進一步研究。由于本研究病例數少，且缺少術前、術后的對照，其結論需大規模ESD術前、術后食管動力對照進一步驗證。

表2 食管ESD后管腔直徑及食管動力學監測結果

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