等密度硬膜下血腫影像分析(附顱骨鉆孔引流術后24例)

馬英杰

【摘要】 目的 通過分析等密度硬膜下血腫的CT表現，總結具有診斷意義的CT 征象。方法 回顧分析30例經手術和保守治療證實的資料完整的等密度硬膜下血腫的CT表現，臨床癥狀體征。結果 30例等密度硬膜下血腫CT檢查出36個血腫灶，單例25，雙例5例。左側15個，右側21個，病灶分布以額顳頂部為主，其次分布在額頂或頂枕部，血腫呈新月形或半月形，位于大腦凸面，跨越顱縫，密度與腦實質相仿，CT值40～45HU。同側腦皮髓質界面內移，腦室受壓變形，移位，雙側血腫時，中線結構向血腫小的一側偏移。血腫較大時可以產生腦疝。CT增強掃描，腦膜及腦表面小血管強化使血腫輪廓變清晰。結論 具有診斷意義的征象有：①腦灰質界面內移；②病灶側腦溝消失,腦回聚攏，內移；③側腦室受壓變形中線結構向健側或血腫較小的一側移位；④大腦鐮下疝。CT增強掃描及MRI對發現小血腫及腦疝更有意義。

【關鍵詞】 血腫;硬膜下血腫;CT等密度下硬膜學血腫

作者單位：136000 四平市中心醫院影像科

等密度硬膜下血腫是慢性硬膜下血腫演變過程中的一種特殊表現形式，因血腫密度與相鄰腦實質相似，經驗不足很容易漏診或誤診。筆者收集2006年10月至2009年4月間經手術和保守治療證實的資料完整的等密度硬膜下血腫30例，對其CT影像特點及臨床表現進行分析，以提高該病的正確診斷率，為臨床及時治療提供可靠依據。

1 資料與方法

30例男26例，女4例。年齡47～78歲，平均62.5歲。其中只有14例4～16周前有輕微外傷史，其余病史不詳。臨床主要表現為頭暈，頭痛，嘔吐等顱內壓增高癥狀，以及血腫鄰近腦實質受壓迫產生的局灶癥狀和體征，如輕度偏癱，失語，癲癇，不同程度的感覺及意識障礙。其中頭痛12例，嘔吐9例，意識障礙6例，視物模糊11例，肢體不同程度癱瘓20例，精神障礙4例，視乳頭水腫16例，錐體束征12例。全部病例均由CT檢查發現，其中12例做了CT增強掃描。9例同時做了MRI檢查。全部病例采用GE公司LIGHT SPEED16層螺旋CT機掃描。掃描方法：以OM線為基線，層厚2 mm 及間距為5 mm，連續掃描。造影劑使用優維顯50 ml快速肘靜脈推注。核磁設備采用西門子63-sp 4000型1.5T超導MR掃描儀，矩陣256×256,FOV15～25 cm,SE序列，T1W1（TR 500～700 ms,TE 5～17 ms，T2W1（TR 1600～180 ms,TE 15～17 ms）,層厚8 mm.常規做橫軸位，矢狀位及冠狀位掃描。

2 結果

30例中單側血腫24例，其中2例同時右2個病灶；雙側血腫6例，共計36個血腫。病灶分布以額頂顳部為主，其次分布在額頂或頂枕部，左側15個，右側21個。CT平掃見血腫大多呈新月形，左側15個，右側21個。CT平掃見血腫大多呈新月形，均位于大腦凸面，并跨越顱縫。血腫與相鄰腦實質密度相近，CT值40～45Hu,內緣線不清。血腫側大腦皮髓質界面內移，與顱板間距增大，即腦灰質界面內移征，見于全部病例。血腫同側側腦室受壓，變形，向健側移位，健側側腦室相對較大。雙側血腫，血腫小的一側側腦室相對較大，腦室中線結構向血腫小的一側移位。病側腦溝，腦池消失，腦回受壓聚攏，內移。4例較大的血腫，發生鐮下疝，即同側受壓的額葉經過大腦鐮游離緣向對側偏移。CT增強掃描，腦膜及腦表面小血管強化使血腫輪廓變清晰，血腫不強化。

MRI所見，T1W1血腫為高信號5例，等信號或稍低信號4例，T2W1全部為高信號。軸位，矢狀面及冠狀面位見血腫位于腦凸面，輪廓清晰，與腦實質分界清楚，鄰近腦溝受壓變平，變小，腦灰白質界面內移更清晰。中線結構向健側移位。

3 討論

等密度硬膜下血腫是慢性硬膜下血腫演變過程中的一種特殊表現形式，實際工作中并不少見，因血腫CT值與腦實質詳細，經驗不足易漏診。發病率為17%～25%［1］。多發生于傷后2～6周，部分病例病史不詳。本組病例中只有14例有明確受傷史，占47%，并且發展年齡較大，以52歲以上年長者居多，有21例，占70%,部分病例有高血壓，動脈硬化史。考慮其發生病機制與血管性疾病有關。當前公認為的發病機制是：老年性腦萎縮導致腦表面與顱骨內板之間間隙增寬，外傷時腦組織在顱腔內移動較大，懸跨于灰質表面與硬腦膜之間的橋靜脈很容易破裂出血，出血量少且緩慢，沿著硬膜下間隙緩慢擴散，早期不形成明顯占位效應，并于2周后，血腫周圍形成包膜。隨著血腫的不斷增大，形成半月形或半球形血腫灶。目前多數研究者證明，血腫的不斷增大與腦萎縮，顱內壓降低，靜脈內壓升高及凝血機制障礙有關，病程較長，這種征象越明顯［2］。由于外傷時外力的作用輕微，因而多數患者不能準確主訴外傷史。硬膜下血腫的出血量與臨床癥狀體征不平行，大多數患者癥狀較輕，可有頭痛，頭暈，也可以無癥狀。隨著血腫面積的增大，而出現不同程度的高血壓，精神神經癥狀，表現為頭痛，嘔吐，輕微偏癱，反應遲鈍，個別病例出現意識障礙，二便失禁及錐體束征。通常情況下臨床不能作出硬膜下血腫的診斷。隨著CT掃描技術在顱腦疾病診斷及鑒別診斷中廣泛應用，使等密度硬膜下血腫得以及時發現，準確定位，大致定量，使治療能夠及時，有效。

等密度硬膜下血腫具有硬膜下血腫的共同特征，即發生于顱腦骨骨板下方，大腦凸面，騎跨顱縫蔓延，甚至覆蓋整個大腦半球凸面［3］。慢性硬膜下血腫CT常見表現為等密度，因血腫密度與腦實質密度相近，一般情況下不易直接看到等密度硬膜下血腫病灶，而容易漏診和誤診。此時利用窗口技術并對血中的占位效應所產生的簡捷征象進行辨認，分析，大部分病例是可以作出正確診斷的。具有診斷意義的征象有：①腦灰白質界面內移;②病灶側腦溝消失，腦回聚攏，內移;③側腦室受壓變形及中線結構向健側或血腫小的一側移位，上訴改變見于全部病例;④ 大腦鐮下疝，本組發現4例，即較大的血腫壓迫腦質內移，致使同側大腦鐮游離緣向對側偏位;⑤ CT增強掃描，血腫包膜輕中度強化，強化的腦膜或皮質血管背硬膜下血腫推移，脫離路內板，致使兩者間距變大，更清晰顯示血腫。

本組12例增強后見到此種改變。集合臨床癥狀體征，病史資料及上訴2～4項影像改變可以作出正確判斷。對于較小或多發的等密度硬膜下血腫，除CT增強掃描外，還可以利用MR技術進行診斷和鑒別。在血腫演變過程中產生較特異的MR信號變化，由于不同時段的血腫信號演變過程中產生較特異的MR信號變化，由于不同時段的血腫信號表現不同，因而易于顯示血腫的部位、大小、形態及信號強度。血腫MRI信號可以是等T1，短T2異常信號，也可以T1W1，T2W2均為高信號，MRI的多方位重建技術，使得多發病灶及腦疝影像得以清晰顯示，尤其是發現小腦幕疝及枕大孔疝，明顯優越于CT。為手術治療提供了充分依據。

目前，國內外學者普遍認為慢性硬膜下血腫一旦確診應盡早手術治療，現在多采用經顱骨鉆孔沖洗引流的方法，盡量避免開顱，以免減少顱腦損傷，利于術后恢復［4］。但也有報道血腫不大者可自行吸收或經大劑量甘露醇脫水治療而痊愈，本組有24例經顱骨鉆孔沖洗引流術治療，其余因出血量稍多，年齡偏大或并發心肺等器官臟器功能不全而采用非手術治療而痊愈，經治療臨床癥狀體征逐漸減輕直至消失，復查CT顯示血腫明顯吸收。實踐證明，經顱骨鉆孔沖洗引流術治療硬膜下血腫，其創傷小，治療效果好，現在已經成為臨床最佳選擇，術后復查CT可顯示血腫的術后變化，如顱內硬膜下積液量的多少、是否有再出血、顱內積氣量等，以便觀察手術療效，并指導下一步的治療。

綜上所述，熟悉等密度硬膜下血腫的影像特點，結合臨床癥狀體征及充分了解病史，既可以作出正確診斷。CT檢查的意義在于發現病變，并作出定位、定性及大致定量的影像診斷，以供臨床參考，同時也是血腫手術治療后療效觀察的最佳方法。CT增強掃描及MRI對發現小的血腫灶及腦疝有臨床意義。

參考文獻

［1］ 吳恩惠.頭部CT診斷學.第2版.北京，人民衛生出版社，1996:131-134.

［2］ 吳恩惠，戴建平，張云亭.中華影像醫學.（中樞神經系統卷）.北京，人民衛生出版社，2004，182-184.

［3］ 陳自謙，風量，孔慶德，等.等密度硬膜下血腫的CT研究.中華放射學雜志，1993.27（8）：553.

［4］ 張國良，潘延生，等.密度硬膜下血腫的CT診斷（附33例分析）.實用放射學雜志，2001，17（1）：46.