鼻內鏡下雙極電凝治療鼻出血85例療效觀察

常濤 金建平 楊建明

【摘要】 目的 探討鼻內鏡下治療鼻出血的手術方法和療效。方法 對2006年12月至2009年11月因反復鼻出血來我科就診行鼻內鏡檢查85例明確出血點患者,采用鼻內鏡直視下雙極電凝止血，結合可吸收性明膠海綿局部填塞壓迫創面治療，術后隨訪3～6個月，并觀察其療效。結果 治愈78例, 好轉5例, 無效2例, 總有效率97.6%，其中無效1例，再采用相同的方法進行止血后治愈。另1例無效患者為鼻中隔高位偏曲，鼻腔極度狹窄，出血點位于嗅裂區，鼻內鏡及雙極電凝無法到達出血區行電凝治療，改為前鼻孔填塞后治愈。術后隨訪3～6 個月，所有患者均無心腦血管意外、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發癥。結論 鼻內鏡下雙極電凝治療鼻出血是一種準確、安全、有效的方法，其治愈率高，并發癥少，患者痛苦小，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 鼻內鏡;鼻出血;雙極電凝;療效觀察

作者單位：215200 吳江市第一人民醫院耳鼻咽喉科

鼻出血是耳鼻喉科常見的急癥之一。過去，主要采取鼻腔填塞的方法進行止血，止血效果不理想、患者非常痛苦、還有可能引起一些并發癥。現在，隨著鼻內鏡技術的廣泛采用,為鼻出血的檢查、診斷和治療提供了一個先進和準確的技術手段。利用鼻內鏡的良好照明、放大和觀察作用下可以準確的探明鼻出血部位和局部情況,同時在直視下通過電凝行止血治療［1］。回顧2006年12月至2009年11月因反復鼻出血來我科就診行鼻內鏡檢查85例明確出血點者,迅速采用雙極電凝在鼻內鏡直視下止血，結合可吸收性明膠海綿局部填塞壓迫創面治療,取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 85例鼻出血患者,其中男51例,女34例;年齡12～75歲，平均54.8歲;病程10 min～7 d。臨床表現:一側鼻腔反復出血,難以自止, 其中左側鼻腔47例,右側鼻腔38例。15例在外院行1 ～3次鼻腔填塞無效。85例均否認外傷史,有高血壓病史34例。全部患者均行鼻內鏡檢查并明確出血點。出血部位位于鼻中隔利特爾區35例（占41.1%），鼻中隔后下部12例（占14.1%），蝶竇前壁2（占2.4%）例，嗅裂15例（占17.6%），下鼻甲表面5例（占5.9%），下鼻道后部14（占16.5%）例，中鼻道后部2（占2.4%）例，所有病例均為單側鼻腔出血，術前血常規及凝血功能檢查均未見明顯異常。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 如已行鼻腔填塞，先取出填塞物，然后在前鼻鏡下清除鼻腔積血,在總鼻道及中、下鼻道放置1%麻黃堿及1%丁卡因混合液棉片，以充分收斂鼻腔黏膜及表面麻醉；出血洶涌者可用0.1%腎上腺素及1%丁卡因混合液棉片行表面麻醉。

1.2.2 查找出血點 患者取仰臥位,逐片取出棉片，在吸引管協助下行鼻內鏡檢查（采用鏡身直徑為4 mm的Storz 0°和30°鼻內鏡及監視系統）。對處于出血間歇期患者，按照從下向上、由淺入深的順序細致查找出血點,出血點處黏膜多呈粟粒樣或火山口樣隆起,用吸引管輕觸或棉片拭擦即活動性出血。對正在出血的患者,可選用直徑稍粗的吸引頭直達后鼻孔快速吸除血液，并在鼻內鏡下根據血流方向邊吸引邊查找出血點。對于中、下鼻甲肥大者影響查找中、下鼻道及嗅裂區出血點,可行鼻甲骨折移位來擴大視野。

1.2.3 止血治療 找到出血點后可將0.1%腎上腺素及1%丁卡因混合液棉片置于出血處并將棉片塞緊加壓止血5～10 min，再以雙極電凝處理出血部位。電凝治療時,應選擇適當的輸出功率,常規輸出功率為25～30W；凝固應分多次進行,連續1～2 s為宜,電凝功率不可過高,時間不可過長,否則可能引起深層軟骨膜、骨膜甚至軟骨及骨質的燒傷,尤其是鼻中隔部位的鼻出血,可能導致鼻中隔穿孔。電凝范圍為出血部位周圍3 ～5 mm,至出血周圍黏膜變白［2］。撤出雙極電凝,觀察如無出血,在出血部位放置表面涂有金霉素軟膏的可吸收明膠海綿，可保護創面、防止術后鼻腔粘連。術后給予復方薄荷腦滴鼻劑滴鼻兩周,抗生素治療3～5 d,以預防感染，囑患者避免咳嗽、打噴嚏、防止便秘、避免用力擤鼻及挖鼻,積極治療全身性疾病。術后住院或者急診留觀48 h以上,患者均未出現再次鼻腔出血,予以出院。

1.3 療效評定標準 治愈: 術后3～6個月內無鼻腔再出血, 鼻內窺鏡檢查見原治療區域黏膜生長恢復良好; 好轉: 鼻腔有少量涕中帶血,或鼻內窺鏡檢查見電凝治療區黏膜有輕度糜爛及破潰; 無效:再發鼻腔活動性出血, 鼻內窺鏡檢查確認出血處為原電凝治療區域［3］。

2 結果

治愈78例, 好轉5例, 無效2例, 總有效率97.6%，其中好轉5例，在相應出血部位（2例在鼻中隔，2例在下鼻道，1例在嗅裂內）給予明膠海綿壓迫后未再出現鼻出血；無效1例，再采用相同的方法進行內鏡下雙極電凝止血治愈；另1例無效患者為鼻中隔高位偏曲，鼻腔極度狹窄，出血點位于嗅裂區，鼻內鏡及雙極電凝無法到達出血區行電凝治療，改為前鼻孔填塞后治愈。術后隨訪3～6 個月，所有患者均無心腦血管意外、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發癥發生。

3 討論

治療鼻出血的關鍵是明確出血部位和采取正確有效的止血措施。隨著鼻內鏡技術的應用, 為鼻出血的檢查、診斷及治療提供了先進而準確的技術手段，通過鼻內鏡的照明和放大作用下,利用鼻內鏡具有的視野清晰寬廣,多角度,管徑細,并可同時進行其他操作等優點,準確地探查到鼻腔內出血具體部位,在直視下給予雙極電凝, 利用高頻電極端與組織之間形成的電弧在出血部位產生的點狀高溫和炭化作用,封閉血管殘端,達到止血目的。這種方法治療鼻出血，與傳統的鼻腔填塞法相比,具有準確,快速,安全可靠等優點，止血成功率高（本組觀察資料有效率高達97.6%），術后并發癥少，而且大大減少了患者痛苦,特別是一些年紀較大基礎疾病較多耐受性較差的患者［2］。我們的操作體會: ①操作過程中動作要輕柔,避免損傷正常黏膜，形成新的出血點，干擾尋找真正的出血點；②電凝功率要適中，時間不宜過長，否則容易出現鼻中隔穿孔等并發癥；③電凝時宜先電凝血管斷端周圍,再電凝斷端；④采用30°內窺鏡, 可獲得更大范圍的視野, 檢查和治療比0°鏡更加方便實用。

參考文獻［1］ 黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.人民衛生出版社,2010:182-183.［2］ 周長璐.鼻內鏡下治療鼻出血53例療效評價.臨床和實驗醫學雜志，2009，8（4）：103.［3］ 滕華,程向榮, 張鵬.鼻內窺鏡下雙極電凝治療鼻出血120例分析.中國誤診學雜志,2009,9（36）:8867.