切開掛線術結合對口引流法治療高位復雜性肛瘺65例觀察

陳嘯 葉玲

高位復雜性肛瘺是肛腸科常見的疑難疾病之一，其手術治療仍是肛腸科的臨床難點之一，采用肛瘺傳統切開掛線術存在損傷大、愈合慢、易致肛門輕度失禁和肛門畸形等問題，近年來我們采用切開掛線術結合對口引流法治療高位復雜性肛瘺，取得了較滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機的原則選取2009～2011年我科收治住院的病例，治療組65例，男50例，女15例，年齡19～65歲，平均37.4歲，病程5個月 ～20年，平均3.3年;對照組:58例，男46例，女12例，年齡17～64歲，平均35.8歲，病程4個月～19年，平均2.9年;所選病例均為高位復雜性肛瘺。

1.2 高位復雜性肛瘺診斷標準 參照2002年中華中醫藥學會肛腸分會制定的肛瘺診斷標準:有兩個以上外口，有兩個以上管道與內口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上。

1.3 手術方法 術前生理鹽水清潔灌腸，采用骶麻或硬膜外麻醉或局部浸潤麻醉成功后，患者取側臥位，常規消毒，鋪無菌孔巾，術后均予以有效抗感染治療。

治療組:以探針自原發外口探入至同方位內口探出，順著探針方向切開瘺道，使之完全敞開，剝離管壁硬結組織后再以探針探查，發現分支橫向通往6點后正中皮下肌層，以探針定位后于6點開窗至瘺道，再由此窗口沿6點或肛門后側以探針仔細探查，可探及瘺道沿肛門后側至高位內口，穿過外括約肌深層或肛門直腸環(或探及高位瘺道直接斜行至6點內口，術中也應予以橫向改道至6點皮下后再行切開掛線)，由此順著6點高位探針方向切開皮膚、皮下組織、內括約肌及外括約肌淺層至齒線處，余下穿過外括約肌深層至內口部分瘺道予以橡皮筋掛線慢性切割，以防止肛門失禁，原發外口至6點之間皮橋予以橡皮筋留置對口引流(如有多條分支，可予以分段對口引流)，注意皮橋下組織予以部分剝離至容納一橫指以利引流通暢及防止水腫，以刮匙搔刮清除瘺道內腐爛壞死組織，修剪切口兩側皮緣至引流通暢，不留死腔，使之呈“v”形新鮮創面，創面充分止血，雙氯芬酸鈉栓納肛鎮痛，凡士林紗條及明膠海綿填塞壓迫創面，墊棉加壓包扎。

對照組:按傳統切開掛線法，探針分別自外口探入，沿探針逐步切開瘺管至肛旁后側，再以探針沿肛旁后側處探查內口，多位于后側肛門直腸環上方，切開皮膚及部分內括約肌，余下至內口段瘺道予以橡皮筋掛線，注意保護好影響肛門功能的關鍵組織，術中緊線，術后雷弗奴爾紗條填充引流換藥至痊愈。

治療組與對照組手術方法明顯區別處為:①對照組將肛旁瘺管直接切開不留皮橋，而治療組保留肛旁大部分皮橋作對口引流，大大減少了創傷;②治療組中后側緊掛線的組織較對照組減少，可減少患者痛苦，縮短療程。

1.4 術后處理 ①限制排便24 h;②適當應用對大腸桿菌和厭氧菌有效的抗生素及止血藥物，并取分泌物行細菌培養加藥敏試驗，根據藥敏結果選用敏感抗生素;③每天排便后以中藥五味消毒透膿合劑口服調理及加味苦參湯(本院制劑)局部熏洗以清熱解毒、透膿消腫，局部以甲硝唑注射液沖洗及雷弗奴爾紗條換藥促進創面愈合;④掛線于5～7 d感覺牽拉切割感明顯緩解后予以緊線，脫落控制在2周以內;⑤約2周后觀察創面無明顯分泌物，對口引流皮橋下方肉芽組織新鮮后予以拆除橡皮筋，局部沖洗干凈后加壓包扎使皮橋與新鮮肉芽組織逐漸粘連愈合;⑥注意保持大便通暢，適當增加營養。

2 結果

2.1 療效標準 參照2002年中華中醫藥學會肛腸分會制定的肛瘺療效判定標準。擬定標準:痊愈:癥狀、體征消失，創口完全愈合，半年隨訪無復發;好轉:癥狀消失，體征改善，創口未愈;無效:癥狀、體征無改善或雖然改善，但創口不完全愈合，仍有分泌物溢出，或3個月內復發。

2.2 結果 治療組65例患者一次性手術治愈64例，二次手術治愈1例;對照組58例患者一次性手術治愈53例，二次手術治愈5例。

表1 手術次數比較

經卡方檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。治療組一次性治愈率明顯高于對照組。

表2 兩組術后住院時間及傷口愈合時間比較

表3 兩組在術后疼痛及術后肛門形狀方面比較

3 討論

肛瘺是由于肛腺感染引起的一種特定的疾患，高位肛瘺多由直腸肛管周圍深部膿腫破潰或切開形成，瘺管結構較復雜，尤其反復破潰或曾接受手術切開引流治療者，常支管、盲管并存，成為難治性外科疾病。手術是治療肛瘺的主要手段，術前詳細了解病情、仔細探查內、外口以及明確主管道與各分支關聯情況，在肛門指診、探針探查、美蘭試驗等傳統檢查方法基礎上可結合肛門彩超、CT造影檢查進一步明確，選擇恰當的手術方式是治療成功的基礎。手術的關鍵是減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時徹底清除主瘺道及各分支病灶，避免肛瘺的復發。以往傳統的術式可能存在以下不足:①去除病灶不夠徹底，雖然掛線療法通過慢性切割，切開了瘺管，但對支管的處理常不夠徹底，遺留隱患，以致肛瘺易于復發;②肛周切除組織以及掛線的組織過大，這可能增加患者痛苦，延長治療時間;③慢性切割與基底肉芽組織生長不同步，致使肉芽組織疏松，造成創面經久不愈，或假性愈合，住院時間明顯延長。本術式采用切開掛線與對口引流相結合清除原發、繼發病灶，對主瘺道及各分支進行較為徹底的清除，因此治愈率較高，具有肛周組織損傷少、愈合時間短、患者痛苦小、不易復發、無肛門后遺癥等優點。