內鏡下細胞刷檢對胰腺癌的診斷價值及影響因素分析

張筱鳳 王霞 蔣楠 楊建鋒 張嘯 余育華 李巧云

·短篇論著·

內鏡下細胞刷檢對胰腺癌的診斷價值及影響因素分析

張筱鳳 王霞 蔣楠 楊建鋒 張嘯 余育華 李巧云

治療前獲得病理學診斷目前成為胰腺癌研究的熱點[1]。隨著內鏡下膽胰管細胞刷檢技術的逐步完善提高、刷檢敏感性的日益增高，該技術引起同道們的關注。本文前瞻性分析內鏡下胰管及膽管細胞刷檢對臨床可疑胰腺癌患者的診斷價值。

一、材料與方法

1．研究對象：收集2004年4月至2010年4月杭州市第一人民醫院收治的影像學檢查顯示主胰管狹窄，臨床診斷疑為胰腺癌的患者34例，其中男19例，女15例，年齡28～89歲。治療均經當地醫學評審委員會和倫理委員會的審查和批準，患者治療前均簽訂知情同意書。臨床最終診斷根據手術切除或活檢標本的組織病理學診斷；無組織病理學診斷者，以臨床癥狀、影像學檢查，結合隨訪結果(隨訪>1.5年)得出。

2．細胞刷取樣、涂片檢查：常規行ERCP，胰管造影顯示病變部位、狹窄程度及范圍后將親水導絲(METII-35-480,Wilson-Cook Medical Inc.)通過胰管狹窄段，在導絲引導下將細胞刷及導管(DLB-35-1.5-S, Wilson-Cook Medical Inc.,)通過狹窄處后退至狹窄遠端，推出刷子，外套管退到狹窄近端，打開細胞刷于狹窄部位快速地來回刷動10～15次后將細胞刷和外套管同時抽出。刷取的細胞立即置載玻片上向一個方向涂勻，涂片3～5張，置95%乙醇固定15 min，常規HE染色，由病理科醫師閱片。正常細胞或輕度異型細胞考慮為炎癥，報告陰性；高度異型細胞考慮為可疑癌細胞或癌細胞，報告陽性。細胞刷導管無法越過狹窄者給予氣囊擴張；同時合并膽管狹窄者，用膽管細胞刷(DLB-35-1.5-S, Wilson-Cook Medical Inc,.)使用同樣方式刷取細胞。術后置放內支架或鼻膽管引流，至少觀察24 h。

3．統計分析：采用SPSS10.0統計軟件包進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗，組間比較采用Fisher′s確切概率檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1．內鏡細胞刷檢的診斷價值：34例中28例最終確診為胰腺癌，6例為慢性胰腺炎。31例患者成功獲得細胞涂片，3例因導絲無法進入胰管，刷檢不成功(其中2例為胰腺癌，1例為慢性胰腺炎)。刷檢成功的26例胰腺癌患者中16例胰管細胞刷敏感性為61.5%。刷檢成功的5例慢性胰腺炎患者胰管細胞刷均為陰性，特異性為100%。胰管細胞刷檢的準確率為67.7%，陽性預測值為100%，陰性預測值為33.3%。10例胰腺癌合并膽管狹窄者同時行膽管細胞刷檢，7例陽性。胰管細胞刷檢聯合膽管細胞刷檢共20例陽性，其中13例僅胰管細胞刷陽性，4例僅膽管刷陽性，3例二者均陽性。胰管細胞刷檢聯合膽管細胞刷檢總敏感性升高到76.9%，準確率為80.6%，陽性預測值為100%，陰性預測值為54.5%。其敏感性及準確率較單純胰管細胞刷檢顯著升高(P<0.05)。

2．內鏡下胰膽管細胞刷檢敏感性與胰腺癌解剖部位關系：刷檢成功的26例胰腺癌位于胰頭頸部20例，體尾部6例。胰頭頸部胰腺癌的胰管細胞刷檢陽性13例，陽性率65.0%，顯著高于體尾部癌的16.7%(P<0.05)。膽管細胞刷檢的10例胰腺癌均位于胰頭頸部。

3．刷檢細胞的形態學特點：正常細胞呈單層排列，整齊，核染色均勻，大小一致；輕度異型細胞(炎癥)的胞核輕度增大并分散，部分融合，但邊界清楚；高度異型細胞(可疑)的細胞增大，重疊，極性消失，細胞核不規則，核擁擠；癌細胞的胞核和胞質比例增加，細胞極性消失，細胞核深染(圖1)。

圖1細胞學圖片a: 正常細胞(×200倍);b:輕度異型細胞(炎癥，×100倍);c:高度異型細胞(可疑癌細胞，×100倍);d:癌細胞(×200倍)

4．并發癥：所有患者胰管細胞刷檢后均放置塑料內支架。膽管狹窄者先放置鼻膽管引流，膽管細胞刷檢陽性者隨即放置帶膜金屬內支架，陰性者放置塑料內支架或非帶膜金屬支架。 2例慢性胰腺炎和1例胰腺癌患者刷檢后出現血清淀粉酶升高達正常值上限3倍，2例術后腹痛，需要給予鎮痛劑。

討論胰腺癌與慢性胰腺炎，尤其是腫塊型慢性胰腺炎的鑒別診斷比較困難，因此早期獲得組織學或細胞學診斷非常重要。獲得胰腺病變標本目前常用的方法主要有內鏡超聲引導下穿刺術(EUS-FNA)、內鏡下膽胰管組織活檢和細胞刷檢。雖然EUS-FNA對胰腺惡性病變診斷的敏感性在84.3%～95%，然而細針穿刺技術要求高，且具有急性胰腺炎、出血和十二指腸穿孔及腫瘤沿針道播散的風險[2-3]。膽胰管內組織活檢常因胰膽管狹窄較難通過，且活檢鉗較難打開，活檢后出血、穿孔等并發癥多，不易臨床廣泛使用[4]。

1975年Osnes等[5]介紹了內鏡下細胞刷檢，此后各種各樣的細胞刷及導絲投入試驗研究。親水導絲多數能通過病變，但由于胰管具有一定的彎曲角度，強行將導絲進入胰頭狹窄處時，導絲易打圈反彈出十二指腸，本組有3例導絲未能通過狹窄處。

文獻報道[6-8]，細胞刷檢對胰腺癌診斷的敏感性為40%～60%，本組為61.5%。Uchida等[6]報道胰管狹窄部位與胰管細胞刷檢敏感性無關，而McGuire等的結果表明胰腺頭頸部細胞刷檢敏感性較體尾部細胞刷檢高，本組結果與其一致，胰體尾部胰管刷檢陽性率僅16.7%。分析原因可能與胰管末端細長，部分細胞丟失，細胞刷刷取空間小有關。

本組有1例胰腺主胰管局限性狹窄，CT及MRCP均無明顯異常，胰管細胞刷檢出癌細胞。另有1例自身免疫性慢性胰腺炎，呈腫塊型，胰管細胞刷檢陰性，最終手術證實非癌變胰腺，說明細胞刷檢在鑒別胰腺良惡性疾病方面有重要的參考價值。

胰腺頭頸部腫瘤可累及膽道，本組10例胰腺癌合并膽管狹窄，同時行膽管細胞刷檢，7例陽性，其中4例胰管細胞刷檢陰性。因此膽管細胞刷檢可增加胰腺癌細胞刷檢的陽性率。但陰性結果不能完全排除惡性病變，仍需完善相關檢查，密切觀察病情變化。

內鏡下細胞刷檢不會引起腫瘤播散可能，并發胰腺炎的風險為0～21.5%。本組對可疑的胰管狹窄均給予胰管塑料內支架引流或鼻膽管引流，有效地減少了術后胰腺炎、感染等并發癥，除3例出現輕度急性胰腺炎(8.8%)及腹痛(5.9%)外，無嚴重并發癥。

[1] Chen YK.Pancreatoscopy:present and future role.Curr Gastroenterol Rep,2007,9:136-143.

[2] Peter S,Eloubeidi MA.Feasibility of combined EUS-FNA and ERCP for obstructive jaundice from presumed pancreatic malignancy.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2009,6:132-133.

[3] Rosch T,Hofrichter K,Frimberger E,et al.ERCP or EUS for tissue diagnosis of biliary strictures?A prospective comparative study.Gastrointest Endosc,2004,60:390-396.

[4] Domagk D,Poremba C,Dietl KH,et al.Endoscopic transpapillary biopsies and intraductal ultrasonography in the diagnostics of bile duct strictures:a prospective study.Gut,2002,51:240-244.

[5] Osnes M,Serck-Hanssen A,Myren J.Endoscopic retrograde brush cytology (ERBC) of the biliary and pancreatic ducts.Scand J Gastroenterol,1975,10:829-831.

[6] Uchida N,Kamada H,Tsutsui K,et al.Utility of pancreatic duct brushing for diagnosis of pancreatic carcinoma.J Gastroenterol,2007,42:657-662.

[7] Lee JG.Brush cytology and the diagnosis of pancreaticobiliary malignancy during ERCP.Gastrointest Endosc,2006,63:78-80.

[8] Fogel EL,deBellis M,McHenry L,et al.Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction:a prospective study.Gastrointest Endosc,2006,63:71-77.

2010-06-21)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.018

310006 浙江杭州，杭州市第一人民醫院消化內科(張筱鳳、王霞、蔣楠、楊建鋒、張嘯、余育華)，病理科(李巧云)

王霞，Email：wang78xia@hotmail.com