典型國家醫(yī)療質量監(jiān)管體系比較研究*

◆梁銘會 楊婷婷 馬麗平*

梁銘會1，2 楊婷婷2 馬麗平2*

1 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北 武漢 430030

2 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所北京100191

英國、美國、德國分別代表了國際上最典型的3 類醫(yī)療衛(wèi)生體制。其中，英國是最早實行國家衛(wèi)生服務制度(National Health System，NHS) 的國家; 德國是最早實行社會醫(yī)療保險體制(Social Health System，SHS) 的國家; 美國醫(yī)療體系的運作則主要建立在市場基礎上(Market－ Based Health System) 。澳大利亞的基本醫(yī)療服務管理體系與英國相似，采用的是貝弗里奇模式，但有其自身特點。泰國是采用俾斯麥模式的發(fā)展中國家，其從2001 年起實施全民健康保險計劃(“30 銖計劃”) ，并成功覆蓋95% 的人口，被WHO 譽為“市場經濟條件下實現人人享有基本衛(wèi)生保健的新思路”。對上述5 國醫(yī)療質量監(jiān)管體系的不同子體系(包括醫(yī)療準入、醫(yī)療質量評價、醫(yī)療安全監(jiān)測) 進行比較和分析，明確不同國家醫(yī)療質量監(jiān)管體系的優(yōu)缺點，為進一步提出政策建議奠定基礎。

1 醫(yī)療質量準入子體系比較

醫(yī)療質量準入監(jiān)管的內容包括人員、技術、藥品、設備等方面，各國在建立和完善了人員、藥品、設備等方面的基礎準入監(jiān)管后，技術準入便成為醫(yī)療質量準入監(jiān)管的重點和難點。因此，在醫(yī)療質量準入的體系框架之下，醫(yī)療技術評估與準入成為監(jiān)管的主要工具。醫(yī)療技術評估(HTA) 與準入在20 世紀60 年代首先興起于美國。20 世紀80 年代，英國等歐洲國家相繼成立了技術評估機構，開展衛(wèi)生技術評估及準入，為醫(yī)療衛(wèi)生決策提供依據。英國非常注重評估結果的推廣和應用，并不斷加大投入。20 世紀90 年代，中國、泰國等一些發(fā)展中國家也相繼建立了國家衛(wèi)生技術評估中心，在推動衛(wèi)生技術評估和評估成果傳播與應用等方面做了大量工作。表1 是幾個典型國家的具體情況。

通過對各國醫(yī)療技術準入和管理的對比分析可見: (1) 醫(yī)療技術準入應立法和成立專門組織機構。主要國家都建立了醫(yī)療技術準入法律制度，并成立了相關技術評估和準入管理機構。這些行政或社會機構在醫(yī)療技術評估和準入方面起到了積極作用。但受各自不同的經濟模式和醫(yī)療技術發(fā)展水平以及法律傳統(tǒng)的影響，各國醫(yī)療技術準入法律制度也呈現不同特點，研究的深入程度也存在差異。從總體上看，各國還未建立較為完善的醫(yī)療技術準入制度。(2) 醫(yī)療技術準入制度在醫(yī)療質量監(jiān)管中發(fā)揮著重要作用。新技術臨床應用準入評估推動了醫(yī)療技術的應用推廣，并盡可能地避免了新醫(yī)療技術帶來的安全問題，也盡可能地杜絕了那些沒有確切療效或診斷意義的技術在臨床的推廣。(3) 醫(yī)療技術準入管理的核心價值目標是醫(yī)療質量。從20 世紀70 年代到80 年代，醫(yī)療技術準入管理的價值目標在逐漸發(fā)生變化，近年來擴大到效果、效率及生命倫理等范圍，但安全及效能仍是醫(yī)療技術準入管理的首要目標。(4) 醫(yī)療技術準入制度有一定局限性。雖然在保護患者安全、控制醫(yī)療保健費用、協調社會倫理和促進醫(yī)療技術的更新與發(fā)展平衡等方面取得了成功經驗，但因為醫(yī)療技術評估本身的不確定性，技術評估往往只具有指導性，缺乏權威性。

表1 不同國家醫(yī)療技術評估與準入子體系比較

表2 不同國家醫(yī)療質量評價子體系比較

表3 不同國家醫(yī)療安全監(jiān)測子體系比較

2 醫(yī)療質量評價子體系比較

醫(yī)療質量評價體系的核心是建立科學、客觀、公正和公平的醫(yī)院評價制度，目的是提高醫(yī)療質量、保障患者安全。醫(yī)院評價的基本作用主要體現在四個方面: 一是作為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院實行監(jiān)督管理的一種手段; 二是通過院外同行評估和審查，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進與醫(yī)院發(fā)展; 三是為公眾提供可信度信息; 四是作為醫(yī)療質量規(guī)范化建設手段，在某種意義上還可以提供糾紛舉證［3］。

為探討和總結醫(yī)療機構評價的經驗與教訓，對典型國家的醫(yī)療機構評價制度進行對比分析(見表2) 。

從以上比較可以看出，醫(yī)療機構評價的國際趨勢具有以下特點:(1) 通過評價來實現醫(yī)院標準化是非常必要的。通過醫(yī)療評價及其他支持醫(yī)療機構改善業(yè)績的服務，不斷提高醫(yī)療服務質量。(2) 醫(yī)療質量監(jiān)管主要由衛(wèi)生行政部門負責，但相關評價主要由評價研究機構負責。這些機構是獨立的非營利性的第三方機構，由政府部門領導或獨立運行。(3) 醫(yī)療質量評價重在建立醫(yī)院管理和評價的長效機制，包括建立醫(yī)院評價指標體系，建立醫(yī)院評價制度，促進管理的科學化、規(guī)范化和標準化，持續(xù)提高醫(yī)療質量。(4) 制定出一套科學、完善、符合國情的醫(yī)療質量評價指標體系［8］是醫(yī)療機構評價的基礎，對醫(yī)療質量監(jiān)管具有舉足輕重的作用。目前中國正著手進行相關工作［9－10］，尚 有待進一步加強。(5) 醫(yī)療安全是醫(yī)療機構評價體系中一個十分重要的結構面，其成為國際上普遍關注的問題。醫(yī)療機構評價十分注重建立病人安全保障系統(tǒng)。(6) 醫(yī)療機構評價在整體框架基本相同的情況下，應結合不同國家或地區(qū)的醫(yī)療服務特點進行適宜性改進。同時，部分國家在醫(yī)療機構評價中的特殊做法和經驗值得肯定和借鑒。例如泰國在政府主導下實現第三方機構的認證，建立有效的認證激勵機制，醫(yī)院評價與醫(yī)療服務購買機制協同作用等。

3 醫(yī)療安全監(jiān)測子體系比較

經過多年醫(yī)療質量監(jiān)管的實踐，各國一致認為，醫(yī)療服務高度復雜和專業(yè)化，醫(yī)療服務本身就是一種高風險的工作。必須承認和接受不良事件與醫(yī)療差錯是醫(yī)療服務的日常風險，必須為討論不良事件創(chuàng)造一個保護性的而非懲罰性的平臺，這樣才可能建立更積極全面的報告系統(tǒng)。也只有建立這樣一個報告系統(tǒng)才能全面、深入地分析差錯產生的原因，更好的防范醫(yī)療風險，從而提高醫(yī)療質量。這方面，德國的國家法定醫(yī)療保險醫(yī)師協會和聯邦醫(yī)師協會建立了全國范圍內的重大事件報告系統(tǒng)(www. cirsmedical.de) ，使得衛(wèi)生從業(yè)人員可以自愿和匿名報告醫(yī)療差錯或疑似醫(yī)療差錯。美國各州根據實際情況建立了符合自身特點的志愿報告系統(tǒng)，以盡可能廣泛的從衛(wèi)生保健提供者中收集信息，從而使監(jiān)管者可以確定潛在差錯，預防病人遭受傷害。英國不僅建立了類似的系統(tǒng)，而且為提高系統(tǒng)處理效率，制定了有關差錯、不良事件和病人安全的統(tǒng)一術語，設計了記錄不良事件和疑似差錯的標準紙質格式和電子格式，并制定了上報相關信息的規(guī)范流程，特別是利用互聯網上報的規(guī)范流程，詳見表3。

不同國家醫(yī)療安全監(jiān)測體系的比較結果表明，醫(yī)療安全監(jiān)測體系主要由兩部分組成: 一部分是強制性報告體系，另外一部分是意外事件主動報告體系。其中，后者是非懲罰性主動報告，是強制性報告體系的重要補充［11］。其主要目的是鼓勵醫(yī)務人員參與意外事件主動報告體系，并讓醫(yī)務人員理解通過非懲罰性報告體系收集的信息，絕非用于追究醫(yī)療機構或個人責任，而是提供給相關機構用于改進醫(yī)療機構系統(tǒng)和流程。主動報告體系成功的要素包括: (1) 非懲罰性: 有利于鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)療機構員工及時報告發(fā)現的問題; (2) 保密性: 當事人報告均不可泄露給第三者; (3)及時性: 相關機構迅速分析并給予建議; (4) 信息系統(tǒng)支持: 提供事件能準確及時上報的渠道。

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