膽道鏡治療術后膽道殘余結石35例體會

沈陽市蘇家屯區中心醫院(110101) 韓 兵

2008年 4月至 2010年 5月我們用纖維膽道鏡治療 35例術后膽道殘余結石,現將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例膽道結石術后殘余結石的患者。其中男 27例,女 8例。年齡 42～60歲,平均 53歲。無高血壓、心臟病等病史。膽總管結石 8例,肝內膽管結石 16例,肝內外膽管結石 11例。伴有肝內膽管狹窄 19例,占肝內結石 54.3%,伴有彗星征9例,占肝內結石 31.1%,結石嵌頓者 10例,占肝內結石 29.0%。

1.2 治療方法 于術后 1～1.5個月,超聲及 T管造影以確定結石的數量、部位、大小及 T管和膽道走向。

1.2.1 儀器設備 Olympus CHF-P20膽道鏡及其成像系統、取石籃、活檢鉗、沖洗管、膽道擴張氣囊等。

1.2.2 置鏡方法 患者取仰臥位,右臂上揚,拔 T管,術野常規消毒,鋪無菌巾,沿 T管瘺道置入膽道鏡,側孔接生理鹽水 500mL加慶大霉素8萬 U,輸液瓶慢滴以保持視野清晰。直視下膽道鏡緩緩插入,對 ＜1.0cm殘余結石,直接用取石網籃套取,對結石較大或嵌頓性結石,用等離子碎石后用取石網籃套取,對伴有膽管狹窄的患者,用氣囊管擴張。遇有阻力時不可強行推進,應調整鏡身或角度,并于監視器下觀察竇道及膽道壁情況,有時 T管壓迫十二指腸可發生十二指腸瘺,膽道鏡經瘺口易進入十二指腸腔,此時將膽道鏡徐徐退出十二指腸。在瘺口處仔細尋找,如見膽汁外溢,可尋此通向膽道。在操作中須銘記“循腔進鏡”。

2 結 果

35例中1次取盡結石 27例(77.2%),2次取盡結石 5例 (14.3%),3次以上取盡結石 2例(5.7%),結石殘余 1例(2.8%),因“T”管固定不良致脫出。術中膽管出血 7例,腹瀉 2例,發熱 1例。

3 討 論

3.1 膽道鏡取石的優點 電子膽管鏡是數字化設備,它圖像清晰,頭端彎曲度較大,可達 180°,有利于發現和觀察膽管內病變,對膽管損傷小,是較為安全的碎石方法。因此,膽道鏡取石具有取石成功率高、創傷輕、恢復快、并發癥少、安全易行、不需麻醉等優點。另外,膽道鏡取石尚有一大優點便是可以反復多次取石。兩次間隔時間為 1周。因此,一次取不凈者要保留好竇道,為下次取石創造條件,這就要求一次鏡檢后竇道內放置引流管要夠粗、夠深、不能滑脫。

3.2 膽道鏡取石注意事項 我們體會：1)在取石過程中,有時因鏡身尤其是尖端彎曲較大時,易誤認為套住結石,用力外拉,易造成膽道損傷,此時須注意只有鏡前端伸直時取石網籃或取石前阻力很大才表示套住結石。2)有時膽管狹窄,開口極細,鏡身無法通過,注意不能遺漏上部的結石,由于肝內膽管狹窄多為膜狀,可用活檢鉗或膽道鏡前端直接擴張即可解決狹窄;如為管狀狹窄,則可行膽道鏡擴張及氣囊導管擴張后再取石。3)對過度彎曲的肝內膽管,有時膽道鏡難以通過,可將導絲導人該膽管,然后沿導絲滑入膽道鏡取石。

3.3 膽道鏡取石并發癥處理 膽道鏡取石并發癥遠少于手術治療,但也須引起重視,常見的主要有：1)術后發熱。一般多不需處理,鏡檢后要通暢膽道引流,千萬不能閉管,引流 6～8小時就足夠。2)竇道穿孔。需注意術中操作要柔和并注重技巧,鏡檢前和鏡檢中不用麻醉止痛藥,對防止膽管及竇道損傷是有益的。3)膽道出血和膽管輕度撕裂。多不需處理,如較重則予支持止血、對癥,多可痊愈。4)腹瀉。目前理論認為與膽道沖洗鹽水過多有關。我們體會一次鏡檢,鹽水一般不超過 2500mL,不長于 2小時。5)惡心、嘔吐,與多種因素有關,多可自愈。6)尚見到有取石網籃斷于膽總管內的報道,鏡檢前須仔細檢查設備的磨損情況。

總之,目前經膽道鏡取石已成為治療膽道術后殘余結石的首選方法,我們用此方法治療殘余結石取得了非常滿意的療效。