腹腔鏡結直腸癌根治術圍手術期的護理體會

沈陽市第四人民醫院手術室(110031) 王 瑾

腹腔鏡手術具有切口小、微創、視野好、術中出血少、術后疼痛輕、排氣早、進食早、住院時間短等優點。腹腔鏡結直腸癌手術與傳統開腹相比,其優點越來越突出,并被患者所接受[1]。由于腔鏡手術具有的特點,其護理方面,也與開腹手術有所不同。現將我院近年開展的腹腔鏡結直腸癌手術的圍手術期護理經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取 2008年 4月至 2010年 10月經纖維電子腸鏡及病理診斷為結直腸癌的患者共23例,均采用腹腔鏡下結直腸癌根治術治療。其中男 12例,女 11例,平均年齡(56.8±17.4)歲。其中,升結腸癌 6例,降結腸癌 5例,橫結腸癌 3例,乙狀結腸癌 7例,直腸癌 2例,其中 1例直腸癌行Mile's術式。1例橫結腸癌及 1例乙狀結腸癌因癌灶周圍明顯浸潤小腸,中轉開腹外,其他病例均手術順利,術后無并發癥,無死亡患者。平均住院日(7.3±2.4)天,與開腹手術對比住院日減少 3～6天,圍手術期無切口感染、腹腔出血、吻合口瘺、造瘺口內陷、下肢靜脈血栓、肺內感染等并發癥發生。

1.2 手術步驟 所有患者均采用全麻插管,氣腹壓設定為 13～15mmHg,臍部為觀察孔,其他操作孔根據腫瘤位置,加做 3孔或 4孔。術中采用超聲刀游離。乙狀結腸癌及直腸癌經肛門吻合器吻合,其他采用小切口,腸管體外吻合器吻合。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理 1)心理護理：患者一般均處于恐懼、緊張、焦慮、易怒、情緒低落狀態,護理人員要通過耐心、細致的解釋和開導,積極主動與患者交談,耐心解答問題,用通俗易懂的語言向患者解釋。充分尊重患者及家屬的知情權和選擇權。尤其對于患者了解自己癌癥病情的,術前護理要讓其了解,癌癥并不是不治之癥,術后遠期生存率及治愈率很高,讓其充分了解結直腸癌的復發、轉移以及各種并發癥發生率極低,消除其對腫瘤的恐懼心理,使其從低落無助,甚至頻死心理中解脫出來,能夠平靜的接受病情,接受手術,甚至進一步化療。其次,要讓患者了解,腹腔鏡手術是安全有效的治療方法,在國內外廣泛開展,已經逐漸取代開腹手術,術后的疼痛感及不適癥狀非常輕微,完全可以耐受,不必對手術抱有懷疑心理及恐懼心理。向患者及其家屬詳細介紹開腹手術與腹腔鏡手術相對比的優缺點,闡明腹腔鏡手術的優越性,并告知中轉開腹可能。因腹腔鏡手術費用要高于開腹手術,術前應向家屬詳細說明,取得家屬的理解[2]。2)完善術前檢查：完善的術前檢查,對患者身體狀況充分評估,從而為術后護理制定詳盡的計劃。腹腔鏡手術采用全身麻醉,術中應用二氧化碳建立氣腹,因此麻醉、氣腹及手術等打擊對腦、心、肺、肝、腎等重要器官會造成一定程度打擊,因此,術前除常規檢查外,應對心電圖、胸片、血生化、血氣分析等指標有充分了解。并評估其身體狀況,是否能承受腹腔鏡手術。對于老年患者心肺功能不良及胸廓畸形等不適合接受腹腔鏡手術。3)胃腸道準備：根據腹腔鏡手術的特點及手術涉及到消化道重建,術前應進行比開腹手術更嚴格的胃腸道準備。術前 3天及術晨行結腸鏡清潔灌腸,口服甲硝唑 0.4g,每天 3次,以減少腸道細菌。為了減少胃腸道脹氣,預防穿刺過程中有穿破腸腔的危險,術前 2天應食用無刺激性的流質或半流質飲食,常規可采用腸內營養液,如瑞素或能全力進行術前 3天的營養支持。4)術前備皮部清理：術前去除術野的毛發和污垢,范圍同傳統開腹手術,臍孔用碘伏清除污垢,同時注意有無臍部分泌物染等,有感染者應告知主管醫師。5)術前留置胃管和尿管,手術麻醉期間腹內壓增高和體位改變可增加胃內容物反流和誤吸,必須行胃腸減壓持續負壓吸引。麻醉生效后,給予留置導尿。

2.2 術后護理 1)嚴密觀察病情變化：患者麻醉完全清醒后送回病房,病房護士應與麻醉醫師進行詳細交接,了解麻醉期間氣腹情況及手術情況,連接心電監護,嚴密觀察生命體征的動態變化,尤其注意血氧飽和度,應保持在 95%以上,常規給予高流量吸氧 12～24小時,以減少 CO2在機體內的蓄積,出現惡心嘔吐者使其頭偏向一側,防止嘔吐物吸入導致窒息或吸入性肺炎的發生。2)切口護理：由于腹腔鏡切口較小,常采用可吸收線皮內縫合或切口拉合膠布拉合,因此,術后要密切觀察敷料有無滲血,特別是臍部和側腹壁,滲血多者應充分壓迫止血并更換敷料,大多數可以止血。造瘺患者要注意造瘺口有無滲血、壞死、內陷、水腫,一般術后患者如無明顯腹脹,可在 3～4天左右開瘺,接造瘺袋。術后應觀察有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征,如訴疼痛加劇應注意有無臟器損傷、吻合口瘺、切口感染及出血。如患者出現脈搏快速、血壓下降、引流管有大量血性液流出等情況,要注意出血性休克,加快補液,立即報告醫生,進一步處理。3)術后營養支持：患者術后需全腸外營養(TPN)支持,通常可采用深靜脈穿刺或頸靜脈穿刺建立靜脈通道。穿刺處需每 3日換藥,觀察導管是否有堵塞,有無感染等。記錄出入量,肛門排氣后開始進全流食,首選腸內營養液,如瑞素、安素、能全力等,術后 6～7天后逐漸過度到半流食,2周左右過度到普食。4)引流的護理：術后應持續胃腸減壓,并保持通暢,肛門排氣后可拔除胃管,口腔護理每日 1次。對于結腸癌患者,留置導尿第 2天即可考慮拔除。對于直腸癌患者,留置導尿管患者清潔會陰部,每日 2次,術后第 2天開始訓練膀胱舒縮功能,即夾閉導尿管 3～4小時放開 1次,并觀察患者尿意及排尿量是否正常,如基本恢復正常,術后 3～4天可拔除導尿管。腹腔鏡手術過程出血少,術后引流量比傳統手術少,應保持引流通暢,避免屈曲、受壓、脫出,經常由近端向遠端擠壓引流管,防止血塊阻塞管腔,觀察并記錄引流液的性質及量。若腹腔引流管內引流液為鮮紅色,每小時滲出量 ＞100mL,且患者脈搏增快,血壓下降,應注意內出血,立即報告醫生及時處理;若腹腔引流管內引流物呈糞便樣,應注意腸瘺;若腹腔引流管內引流出尿液樣液體,應警惕有輸尿管損傷,應報告醫生。5)疼痛及呼吸道的護理：大部分腹腔鏡術后患者,疼痛均比開腹手術輕微,主要集中在術后 24小時內,應用 1次杜冷丁或強痛定即可。如疼痛較重者,可以給予止痛泵。由于術中氣管插管,術后胃管對咽喉部的刺激,可給予愛全樂或霧化,以利痰液稀釋,協助拍背,指導患者運用正確方法將痰液咳出。如痰量較多,影響呼吸,不能咳出者,應進行吸痰護理。6)術后心理護理：向患者說明手術成功,囑其休息,并盡早離床活動,增強患者的信心,并指導家屬進行配合其離床。7)出院指導：囑患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維,易消化食物。避免高脂及產氣的食物,如豆類、啤酒、肥肉等,注意休息和加強體質的鍛煉,以增強身體的抗病能力。術后 3個月內要適量活動,不要進行重體力勞動,注意勞逸結合。患者出院后應定期復查,對需化療的患者,應腫瘤內科會診,進行化療。

3 討 論

腹腔鏡下結直腸癌切除較開腹切除相對比,具有術后疼痛輕、離床活動時間早、胃腸道功能恢復快、置胃管及尿管的時間短,不需要拆線,術后住院時間短等優點,減少了基礎護理工作量,降低了護士的勞動強度,護士應進行更多時間的與患者溝通及宣教,使患者能更好地配合手術,安全度過圍手術期。隨著現代醫學的發展,對結直腸癌的治療不僅在提高患者的生存率,而且把提高生活質量作為臨床治療研究的目標[3]。總之,要努力消除患者對腹腔鏡手術存在的疑慮、緊張等不良的心理狀態,患者及家屬了解病情,以積極樂觀的態度面對疾病,增強患者對治療的信心。

微創技術將越來越多地替代開腹手術,是外科手術技術發展的方向,這就要求護士不斷地學習新的知識,配合醫生進行新技術的開展,總結完善新的護理對策。

[1] Anderson J,Luchtefeld M,Dujovny N,et al.A comparison of laparoscopic,hand-assist and open sigmoid resection in the treatment of diverticulare disease[J].Am JSurg,2007,193(3)：400

[2] 劉光艷.腹腔鏡下直腸癌根治術的護理體會[J].當代護士(學術版),2008,9：56

[3] Tekkis PP,Senagore A.I,Delaney CP,et al.Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery comparison of right-sided and left-sided resections[J].Ann Surg,2005,242(1)：83