門診高危患者就診過程中的安全管理

張曉波 天津薊縣中醫院 301900

門診高危患者是指患者在門診就診過程中,出現的病情突然惡化或疾病突然發作。門診高危患者在就診過程中,突發意外現象不屬于或未明確納入醫院常見的護理不良事件的管理范疇。但是,由于就診意外,有其突發性和不可預測性,患者及家屬常常缺乏應有的心理準備,加上對醫學特殊性的不了解,一旦出現不良后果,醫患之間糾紛難以避免。加強醫院門診薄弱環節的風險管理,采取有效的防范措施,既體現了一切以患者為中心,又進一步提高了醫院門診醫療護理質量管理水平。2008-2010年,我院加強了門診高危患者突發意外的安全管理,取得了一定的效果。

1 門診高危患者風險因素分析

本文收集了2008-2010年我院門診相關資料,3年門診量共計820 017人次,不同程度意外發生病例162例,意外突發率為0.20‰,由此引發醫療糾紛共5起,3起為死亡病例,2例為急性心肌梗死,1例腦動脈瘤破裂腦出血。突發意外引發的死亡病例,家屬思想上沒有準備,情感上難以接受事實,精神創傷較大。多數表現為行為過激,往往將這種失衡的情緒轉嫁到醫院,認為患者到醫院沒有接受任何治療就死亡是醫院的過失,對醫院的就診流程、服務態度、急救過程非常敏感質疑,只要主觀認為醫院有疏忽不當的細節,就勢必要投訴索賠,此類死亡病例引發的醫療糾紛所占比例較高,約為3/5(60%)。16例突發意外居前三位的疾病是:急性心肌梗死5例,低血糖反應4例,腦出血3例。通過對上述資料及發生意外過程的分析,總結出發生意外的主要原因是患者及家屬缺乏醫學常識,對疾病和病情的動態發展不清楚,對醫院的環境陌生、就診綠色通道和便民措施不了解,不能主動利用資源。高危患者到醫院就診時往往會選擇同普通患者一樣的就診程序,在普通就診流程過程中,可能會隨時隨地出現生命體征變化或疾病危象。而醫院相關環節的個別醫護人員也會因意識不強、經驗不足或工作繁忙疏忽對此類患者的前瞻性關注,不能及時啟動綠色通道,給予優先照顧。當患者出現危象后,又受環境條件限制不能給予或只能給予簡單的急救措施,然后護送至急診科或病房,給引發醫療糾紛埋下隱患。

2 風險管理措施及效果

2.1 措施

2.1.1 咨詢臺護士敏銳篩查高危患者。患者到醫院后一般到咨詢處分診,再掛號,所以掛號前的分診工作是篩查高危患者的重要環節。在接待患者咨詢時,要詳細聽取患者的主訴,詢問患者的癥狀、現病史和既往史,查閱攜帶的病歷記錄及檢查資料,觀察患者的狀態,需要時測量患者的生病體征,結合年齡、性別等快速準確地做出評估判斷,遇到疑難病例要相互商討或請教醫生。區別出普通患者和高危患者,將普通患者導入常規就診流程,將高危患者導入綠色通道,優先安排就診,真正做到“一問、二看、三檢查、四分診”[1]。統計2008-2010年的資料,在掛號前的咨詢分診環節中,共篩查6例危重和具有潛在隱患的患者,及時護送到急診科,成功搶救4例,死亡2例,由于給予了患者及時、全力的搶救,2例死亡病例家屬對護理工作表示滿意,均無投訴。

2.1.2 診區護士積極疏導、穩定患者情緒。為了疏導患者因盲目等候而產生焦躁心理,防止由此產生情緒波動而誘發疾病突發意外,診區護士接診時:(1)對患者進行初步評估,做到心中有數。(2)對患者提出的問題準確回答。(3)做就診程序介紹,讓患者明白按掛號順序就診。(4)公布出醫生的姓名,主動介紹當天出診醫生的相關資料信息及擅長專業。(5)提供相關疾病的常識性宣傳資料,針對某一疾病主動做健康教育。(6)高峰期積極疏導一些陪護為患者讓座,盡力保證候診患者就坐。(7)動態巡視候診區,發現病情較重的患者,將其安置在診察床上休息,提前就診。

2.1.3 根據需要增設接、巡診崗。醫技輔助檢查科室面對住院和門診兩部分患者群,尤其是住院的重癥患者存在突發意外風險幾率更大。患者高峰期,等候檢查的患者焦躁、擁擠,忙于操作的醫技人員,一是無暇觀察候診患者的情況;二是相對固定在室內檢測儀器周圍,由于保護患者隱私的各種隔簾遮擋,視線受阻,對外邊排隊等候檢查的患者,觀察不到;三是缺乏臨床觀察、急救經驗。2000-2004年,我院涉及醫技檢查科室的5起醫療糾紛中,3起發生在彩超室,2起發生在心電圖室。2006年,我院總結經驗教訓,對彩超室、心電圖室、CT室的人員結構統一規范管理,均設置了接診護士崗位,替帶了臨時工人。接診護士負責對所有檢查患者登記排序,解答患者提出的問題,識別出高危患者后提前安排檢查。自設接診護士以來,醫技科室的候診區有了護士巡視管理,患者在等候檢查,無意外死亡發生,接診護士發揮了重要作用。

2.2 效果 近3年我院門診突發意外相關資料顯示,突發事件呈逐年下降趨勢:2008年門診量255 156人次,突發意外62例;2009年門診量281 671人次,突發意外55例;2010年門診量283 190人次,突發意外45例;近3年意外發生率分別為0.24‰、0.20‰、0.16‰。這和近年來我院重視對高危患者前瞻性關注,多方面采取安全管理措施有關。

3 討論

3.1 安全管理的意義 醫療風險是指存在于整個醫療服務過程中的、可能會導致損害或傷殘事件的不確定性,以及可能發生的一切不安全事件[2],是指發生醫療失誤或過失導致的不安全事件的風險[3]。醫療安全管理是指醫院有組織、有系統地消除或減少醫療風險的危害和經濟損失。醫療工作是一種高風險的工作,是認識未知和在一定程度上駕馭已知的艱難探索[4],醫療風險存在于醫療服務過程中,每一個環節無處不在,無時不有。醫療風險管理的根本意義在于尋求各種管理手段,提前篩查、預見、識別醫療風險,采取各種防范措施,將醫療風險控制在最低程度,盡可能地規避其帶來的損失,一切以患者為中心,尊重人格,珍愛生命,提高醫療服務質量,確保醫療安全,進而提高醫院經濟效益和社會聲譽。

3.2 有待進一步研究的問題 醫療風險、醫療不良事件、醫療糾紛,以及由此引發的醫療危機,已成為普遍關注的熱點問題,確保患者的安全是醫務人員的責任。近年來開展的“醫院管理年活動”和“醫療質量萬里行”等活動中提出的患者安全管理目標,更多的是對住院患者的關注。門診患者自掛號起已和醫院形成了合同關系,一旦在就診過程中出現意外,未得到前瞻性的關注和急救,或急救措施不當,家屬一定會對醫院產生不滿。患者一旦死亡,勢必引發醫療糾紛。為此醫院該承擔怎樣的責任?醫院的過失占多大的比例?此外,提前對高危患者篩查不能依靠高精尖儀器,還需要護理人員對高危患者的風險管理意識、高度的責任心和豐富的臨床經驗,需要護理人員認真的問診、觀察、評估、判斷和預測。所以,怎樣提高對高危患者的篩查率,提高預防性的急救成功率,是否需要設立潛在高危門診,意外的發生是否屬于護理不良事件等問題,都有待于進一步探討。

[1] 丁紅.加強門診病人的護理管理〔J〕.中華護理雜志,1998,8(4):31-32.

[2] 劉慧彩.醫療風險管理之我見〔J〕.中國醫療前沿,2008,3(8):47.

[3] 趙攀,王卉,呂占秀.醫療風險及其影響因素探討〔J〕.解放軍醫院管理雜志,2009,16(3):229-230.

[4] 程紅群,陳國良,蔡忠軍,等.醫療風險管理的探討〔J〕.解放軍醫院管理雜志,2003,10(1):94-95.