陳鏡合教授現代中醫學術思想簡介＊

黃漢超

(廣東省第二中醫醫院，廣東 廣州 510095)

陳鏡合教授為廣州中醫藥大學首席教授，博士研究生導師，國家中醫藥管理局中醫急癥中心主任，行醫數十載，極力主張用“洋為中用，古為今用，中西匯通，優勢互補”的主導思想，走真正的中西醫結合道路。通過多年的臨床實踐摸索和不斷總結，他把中西診治精髓熔為一爐，逐漸形成了特色鮮明的現代中醫診病治病風格，茲介紹如下。

1 脾胃為本

陳教授認為，脾胃為后天最重要的臟器，不僅濡養五臟及皮肉筋骨，同時也是許多疾病發生的內在因素，正如《脾胃論》所述“脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕于外，故營衛失守，諸病生焉”。因現時社會節奏快，工作強度及競爭壓力大，不少人都有熬夜、休息不規律等不良的生活習慣，以致思慮傷脾或肝氣郁結，肝木乘脾等情況越來越普遍，又因應酬過多，煙酒及辛辣、肥甘厚味等傷脾之品難以避免，脾胃已成為現時人們最容易受到損害的臟器之一。脾胃為氣機升降之樞，若脾失健運，則水濕停滯，痰濁中生，患者可出現胸脘痞滿、納呆、矢氣頻頻等不適;若水濕下注，則可見泄瀉、下利清谷等癥候;若濕濁下注膀胱，瘀熱互結，則可致慢性前列腺炎等疾患纏綿難愈;若痰濁阻塞清竅，則產生眩暈，昏悶等不適癥候;若氣機郁結，心脈痹阻，輕則可出現胸悶、心悸等不適，重者若阻塞脈道，可導致冠心病、腦梗塞等疾病的發生;此外《脾胃論》有云“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”。可見故若脾胃既損，則五臟失養，因此脾胃虛損在許多疾病諸如神經衰弱、貧血等之中往往有著重要的發病地位或主導因素。所以陳教授在臨證之中特別注意細辨脾胃狀況，除了主癥的詢問外，常注意問病人有無脘痞脹悶、矢氣頻頻等氣滯感覺，有無頭暈昏悶等清陽不升之癥，觸其肢末以了解脾陽敷布情況，并結合大便、納眠狀況和舌脈象明確患者的脾胃運化。在治療虛證或虛實夾雜之候上，陳教授多從調理脾胃入手，“三焦虛損，首建中焦”，常以補中益氣湯、陳夏六君湯、黃芪建中湯加減化裁以健運脾氣，藥物上喜用神曲、黃芪、黨參、白術等以補益脾氣。大量的實踐亦證明，脾胃得以健運后，病人的整體狀況常可得到比較好的改善，有利于后續治療。在使用其他方劑上，陳教授常恐藥物滋膩礙脾，如用熟地為君藥時，必伍用木香、砂仁以行氣;用炙甘草湯治療心悸病時，常伍用白豆蔻、陳皮以防炙甘草之滋膩。“只有脾氣健運，所用的藥物才能得以吸收并發揮作用”，這是陳教授臨證遣藥時常強調的。

2 明辨實火與虛火

臨證上常有不少虛實夾雜的病人，或有口干多飲、口苦、頭痛、口舌生瘡、夜寐不安、心煩等貌似實證而本為虛證的病人，面對這些情況，陳教授強調一定要明辨虛實，切不可根據癥狀隨意投以寒涼清熱、涼血解毒之品以犯虛虛實實之忌。正如《醫學心悟》云“賊火可驅而不可留，子火可養而不可害。”陳教授指出，虛實夾雜病人多為因虛致實，最常見的如因脾失健運致水濕內停，郁而化熱，故見口干、口苦、口氣臭穢甚至口舌生瘡等郁熱之候;脾虛導致心失血養，亦可出現神魂不安，難眠易醒多夢等不寐之癥;脾腎陽虛，寒犯肝經，氣逆上沖，故發而為頭痛。陳教授強調臨證面對訴熱證表現的患者，一定要細看其臨床表現并結合舌脈象、肢末溫暖否等進行分析。某些因虛致實的病人，常可發現舌苔雖厚，但舌質淡嫩，邊有齒痕，并且舌苔較為疏松，有水濕堆砌之貌，或舌苔色雖黃而色不甚沉;脈或數或大卻重按無力;口雖干而實為微渴喜熱，肢末不溫;咽雖痛其色淡紅;面上雖有瘡瘍其色不紅;舌上雖瘡潰反復不愈，口鼻氣冷;胃中嘈雜卻喜溫喜按，飲熱得舒;頭雖痛而喜以布裹頭，此常為因虛致實之象，不可不識，若不細辨。僅憑病人所述的口苦口干等癥狀或奉“嶺南為盛熱流行之地”為治療信條而隨便加用清熱涼血解毒等藥物，只會徒傷脾陽，使疾病纏綿難愈。

在治療虛火致病時，陳教授多宗《醫學心悟》之“達、滋、溫、引”四法“一曰達，肝經氣結，五郁相因，當順其性而升之，所謂木郁則達之，如逍遙散之類是也。此以一方治木郁而諸郁皆解也。”陳教授據此并結合多年的臨床經驗，創開心方，該方由川芎、香附、山梔子、神曲、蒼術、蒲黃、五靈脂組成，治療肝氣郁結之冠心病及心臟神經官能癥，效果顯著。“二曰滋。虛火上炎，必滋其水，所謂壯水之主以鎮陽光，如六味湯之類是也。”陳教授對此證表現為虛火牙痛、咽微紅腫等的病人，常用知柏地黃丸等加減，往往取效。“三曰溫。勞役神疲，元氣受傷，陰火乘其土位，《經》曰勞者溫之，又曰甘溫能除大熱，如補中益氣湯之類是也”，對于“陰火”或因脾胃虛損而致的口干、口瘡、口氣等癥，陳教授輕則以陳夏六君湯、補中益氣湯加減，重則予附桂理中丸加減，臨床療效卓著;“四曰引。腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮游于上，當以辛熱雜于壯水藥中，導之下行，所謂導龍入海，引火歸元，如八味湯之類是也”。對有虛陽浮越的病人表現為面如紅妝、痤瘡反復的病人，陳教授用附桂八味丸加減，效如桴鼓。

3 重視氣郁致病

陳教授根據《素問·舉痛論》 “百病生于氣也”，以及《丹溪心法·六郁》 “氣血沖和，百病不生;一有怫郁，諸病生焉”等論述，結合他多年臨床實踐，觀察不少冠心病、神經官能癥的患者多有情志抑郁，臨床多見胸中悶痛、脅肋脹滿、氣息短促、善太息，脈弦等表現，病情經常隨情緒波動而變化，從而提出氣郁為先的觀點。按中醫理論，肝屬木，喜條達而惡抑郁，情志內傷首先犯肝，引起肝氣郁結，疏泄失調，導致血、津液的輸布異常，易出現瘀血、痰濁等病理產物，停滯脈中，氣郁、血瘀、痰濁互為因果，交互為病。木郁克土，氣郁日久，常致肝郁脾虛。陳教授認為，隨著社會文明的進步與變革，各種競爭日益激烈，社會和心理因素對疾病的影響越來越大，情志所傷已成為包括冠心病在內的許多疾病的重要發病因素，是診治內科雜病時不可忽視的重要因素。陳教授根據氣郁致病的特點，選用開心方治療氣郁型冠心病及心臟神經官能癥，效果良好。

4 病證相合

“病”是指有特定病因、發病形式、病機、發展規律和轉歸的一種完整過程。如感冒、麻疹、心功能不全、高血壓、中風等，能比較準確地反映疾病部位所在;“證”則是指在疾病發展過程中某一階段的病理概括，它包括病因、部位、性質、邪正關系，能全面反映了疾病發展過程中，該階段病理變化的全面情況。辨病與辨證兩種思維各有優缺點，在臨證之中，陳教授特別重視推崇病證相合的模式進行診病，認為這樣能全面地反映病人患病的本質特點。而他數十年的臨床實踐亦證明，運用此種思維方式進行診病、選方遣藥，可以優勢互補，獲得1+1＞2的療效。例如，對于心功能不全病人，如在急性期見四肢浮腫，辨證屬陽虛水犯，陳教授喜用真武湯合五皮飲作為基礎方進行加減治療，這就較單純使用參附湯加活血利水藥更勝一籌;對于肝腎虧虛型高血壓病人，用六味地黃丸或杞菊地黃丸的療效就較其他諸如一貫煎、左歸飲等滋補肝腎的藥方療效好;氣血瘀阻型冠心病，選用血府逐瘀湯較丹參飲、四物湯等為優，氣血虧虛型心律失常，輕則生脈散，重則炙甘草湯;氣滯型神經官能癥病人，陳教授喜用自創的開心方加減治療，而心神不寧型神經官能癥患者，則多用百合地黃湯合甘麥大棗湯治療;對于虛寒型胃腸病，使用附桂理中湯是眾多溫陽方之中不錯的選擇;面對虛人外感，輕則小柴胡湯，重則參蘇飲或再造散，往往獲得較為滿意的療效。在遣藥方面，陳教授認為對于氣虛血瘀型心腦血管疾病，加用黃芪較其他補氣藥物效果更優，而田七具有祛瘀不傷正的特點，有時較蟲類搜風藥更為合適。陳教授在其行醫之中，十分注意運用病證相合的思維進行篩選方劑、藥物，并逐漸把西醫的病和中醫的證相結合，這樣可以更為合理地利用中西醫兩種思維方式，實現中西醫互補，中西醫結合。

5“洋為中用，古為今用”——現代中醫的診療和科研思維

現代中醫是陳教授十分倡導的中西結合模式，是指中醫學西醫，或西醫學中醫，而以中醫為主的中西結合醫。是源于傳統又超出傳統，來自中醫又超出中醫，是與現代的醫學科學潮流同步或基本同步的，具中西醫兩者的優勢。其臨床、教學與科研，均以中醫理論、思維方法為指導;以西醫的現代科學技術理論為手段。臨床治療上堅持以“先中后西““能中不西”與“中西結合”為原則。

陳教授認為中西互參常可提高急癥診斷的效率:如患者有“冷汗淋漓、汗出如珠、身涼肢厥、面色蒼白”等中醫的亡陽證的表現，常提示有急性心肌梗死或低血糖危象的可能;如病人有面色瘀紅而四肢厥冷，脈微欲絕等心陽暴脫之候，必須警惕猝死型冠心病的可能;患者如出現煩躁不寧、口干、氣促、舌上無津等亡陰證表現，常提示有糖尿病酮癥酸中毒的可能。身大熱、身目黃染而病人得靜，常是熱深厥亦深之情況，需除外有否內臟感染如急性化膿性膽管炎等;心肌梗死的病人如出現脈疾而重按無力的虛數脈象，多提示心功能較差，此時常需注意患者有無呼吸較前急促，爪甲青紫與否，雙肺啰音有否增多，有無出現第三心音奔馬律等心衰情況;患者如有明顯的惡寒發熱、乏力、肌肉酸痛、咽痛、身熱口干等表現，多為氣分熱證，或有臟腑內在的感染如急性化膿性扁桃腺炎、急性支氣管肺炎等，臨證時需要細細尋找有無臟器感染的證據，切不可僅奉“一分惡寒一分表證”而漏診或是用藥不夠對癥;患者如有右寸脈浮緊、浮數、浮滑等的脈象，常提示感冒的診斷，可使臨證醫生跨過諸如頭暈、脘痞納呆等兼證的困擾，切中病之要害;老年病人如表現為咽中氣頂、肢體麻木等表現，不可僅根據此證而斷為氣滯、氣郁之證，必須行心電圖、查心肌酶譜以除外急性心肌梗死的可能;老人長期脘痞納呆、返酸不適或大便溏而帶有粘液，必須行胃腸鏡檢查以除外消化道腫瘤的可能，切不可繼續進行單純的中醫治療。頭痛較為劇烈，又伴有腦膜刺激征者，必須行頭顱CT除外顱腦感染、出血等情況，不宜單純盲目地進行中醫診療。陳教授這些寶貴的中西匯通診療經驗為中西結合臨床指明了發展的方向。

在臨床治療上陳教授大力提倡“能中不西，先中后西，中西結合”的原則，陳教授強調現代中醫生應該努力學習中西醫兩門醫學，體現各自的優勢和精髓所在，在臨床上進行優勢互補，某些病種如中醫有優勢的，則可純中醫治療，如外感、功能性胃腸病、失眠、神經官能癥、口腔潰瘍、慢性蕁麻疹等病種，中醫具有整體調節的優勢，常可使這些疾病得到比較滿意的治療效果，相反對于如心跳驟停、心源性或過敏性休克、急性心肌梗死、急性心衰、哮喘急性發作、ARDS、消化道大出血、支擴/肺結核大咯血、肝性腦病、急性腎功能衰竭、急性再障等急癥，則必須首先以西醫處理，待情況穩定后再參與中醫治療。某些病種如中西醫各有優勢，則優勢互補進行治療。例如高血壓病，西醫常可比較滿意地控制血壓達到治療目的，但用藥后病人常有各種各樣的副作用，這時辨證結合中醫治療，常可減少西藥的副作用，提高患者的生活質量;冠心病介入術后的病人，常需長期服用西藥以抗栓、抗缺血治療，這時如能合理地結合中藥，常可提高抗栓的療效，并減輕因服用β受體阻滯劑帶來的頭暈、乏力等的不適。消化性潰瘍病人在抗HP治療的同時結合中藥，可明顯減輕西藥抗生素帶來的胃腸道不適癥狀。中西醫優勢互補是中西結合的方向之一。

在中醫現代科研上，陳教授亦力主中西匯通，認為中醫藥要繼續發展，必須吸收現代科研成果，在西醫科研成果的基礎上讓中醫繼續發展，也即“洋為中用”。例如無癥狀性心肌缺血是近年來西醫的研究熱點之一，此病在傳統醫學之中處于無證可辨的狀況，但因對現代科學醫學技術已經可以明確檢查出、認識到的并且該病有可能會過渡加重最終轉為難治的“有癥狀”，已予以重視。陳教授認為中醫藥對這些無癥狀的疾病如能及早介入，將對提高整體療效以及開拓中醫的科研視野有重要意義。遂在花甲之年帶領一眾臨床及科研人員開展了無癥狀性心肌缺血的中醫研究，明確了該病有關的中醫病機所在和證型分布特點，通過對越鞠丸、失笑散等經方古方的化裁，研制了開心片 (藥物組成同開心方)，臨床療效卓越。開心片的研制不僅僅是一個成果，更重要的是一個突破，突破了傳統中醫的研究范疇，使中醫“既病防變”的觀點得以創新和深化;同時又是一個成功的典范，是古老傳統的中醫和現代科技成果結合的最好例子，彰顯著現代中醫的魅力。

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[3]趙鋒利，周迎春，趙永華．陳鏡合教授學術思想簡析[J]．中醫藥學刊，2003，21(11):1803－1804．

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