剖宮產(chǎn)術(shù)中雙側(cè)卵巢多囊性增大38例臨床分析

嚴(yán)崴巍 湖北省潛江市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 433100

隨著近年剖宮產(chǎn)率的不斷上升,越來(lái)越多的卵巢腫瘤在手術(shù)過(guò)程中被發(fā)現(xiàn),其中大部分為卵泡膜黃素囊腫(TLC)。卵泡膜黃素囊腫(theca lutein cysts,TLC),臨床上稱為卵巢黃素囊腫,是由于大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫[1]。病理文獻(xiàn)稱為高反應(yīng)黃體,常發(fā)生于葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌患者,亦可見(jiàn)于多胎、糖尿病合并妊娠、妊娠高血壓綜合征和Rh致敏的患者,也可發(fā)生于正常妊娠[2],多無(wú)臨床癥狀。目前妊娠合并TLC的發(fā)現(xiàn)率在提高,臨床有時(shí)難與卵巢贅生性腫瘤鑒別,引起過(guò)度手術(shù)。故對(duì)我院5年來(lái)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的卵巢多囊改變38例進(jìn)行總結(jié)分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2010年12月于我院行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢呈多囊增大患者38例,是同期分娩數(shù)(12 498人)的 0.3%,年齡 18～ 35歲,孕周36～ 42周,其中經(jīng)產(chǎn)婦8例,初產(chǎn)婦30例,所有病例均無(wú)月經(jīng)紊亂、多毛、不孕等癥狀,無(wú)激素替代治療和輔助生育技術(shù)治療史。其中4例B超提示雙側(cè)卵巢增大。手術(shù)原因：18例為相對(duì)頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程停滯、臀位、疤痕子宮,12例包括前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠合并癲癇、妊娠合并糖尿病等,8例為社會(huì)因素。

1.2 手術(shù)情況 所有病例均在手術(shù)子宮縫合完畢,探查附件時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢異常,雙側(cè)均質(zhì)增大,直徑約5～9cm,卵圓形,表面布滿非贅生性透亮囊狀突起、凸凹不平,光滑與組織無(wú)粘連。術(shù)中見(jiàn)卵巢切面彌漫密集分布大小相近囊腫,囊液為清亮或淡琥珀色。行卵巢楔形切除及成形術(shù)15例,保持卵巢直徑≤5cm;行囊腫穿刺放液囊壁組織活檢者10例;另外13例未做任何處理。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 15例行楔形切除的患者中有5例在3d內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下腹痛,查體可及輕度壓痛和反跳痛,血常規(guī)檢查無(wú)明顯異常,2～3d后自行好轉(zhuǎn)。所有病例術(shù)后恢復(fù)與一般術(shù)后產(chǎn)婦無(wú)明顯差別。

2.2 術(shù)后病理 15例楔形切除者和10例囊壁取樣者均病理診斷：雙側(cè)多囊卵巢,高反應(yīng)黃體,卵泡膜黃素化囊腫。楔形切除術(shù)中其中2例合并成熟囊性畸胎瘤。

2.3 隨訪 38例產(chǎn)婦在產(chǎn)后42d、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行婦科檢查和超聲圖像隨訪,觀察卵巢恢復(fù)情況。楔形切除組產(chǎn)后42d時(shí),15例卵巢正常大小,直徑2.5～3cm;未處理者13例產(chǎn)后42d時(shí)卵巢直徑約4～5cm,失訪4例。未處理組均在3個(gè)月、6個(gè)月雙側(cè)卵巢恢復(fù)正常大小 。最長(zhǎng)隨訪15個(gè)月,全部病例月經(jīng)來(lái)潮均恢復(fù)正常。

3 討論

妊娠合并卵巢囊腫的發(fā)病率在不同文章中報(bào)道差別較大,平均在1/300～1/13 000之間,病理類型多樣,最常見(jiàn)的為成熟性畸胎瘤。其惡性病變率也存在很大爭(zhēng)議,但在臨床上妊娠合并惡性卵巢腫瘤的病例卻很少發(fā)現(xiàn)[3]。

卵巢黃素囊腫的形成常與體內(nèi)HCG水平高或卵巢對(duì)HCG敏感性升高有關(guān),也可因丘腦下部-垂體-卵巢軸功能障礙引起性腺反饋?zhàn)饔檬茏?垂體分泌促黃體激素增加,刺激卵巢中的始基卵泡大量發(fā)育是發(fā)生妊娠期多發(fā)性卵泡黃素囊腫的原因[2],故多見(jiàn)于雙胎妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,也可因促排卵劑刺激或卵巢過(guò)度刺激引起,卵巢對(duì)HCG敏感性增高可能是自然妊娠并發(fā)TLC的發(fā)病機(jī)理。

TLC多兩側(cè)卵巢同時(shí)發(fā)生,極少發(fā)生于單側(cè),一般無(wú)臨床癥狀,發(fā)生破裂或者蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)急腹癥[4]。晚期因子宮增大占位,超聲檢出率很低,多在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn),卵巢上有多個(gè)薄壁囊腫而使卵巢呈中到重度增大,卵巢表面分葉狀,各個(gè)薄壁囊腫大小不一,囊壁內(nèi)為淡黃透明液體。本文中38例中術(shù)前都常規(guī)進(jìn)行了產(chǎn)科超聲檢查,僅有4例做出了“雙側(cè)卵巢增大、多囊性改變”的診斷。

可以看出,在剖宮產(chǎn)術(shù)中是否給予 TLC部分切除手術(shù)治療對(duì)該癥的預(yù)后并無(wú)影響,當(dāng)妊娠終止、胎盤移除之后,產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平漸漸趨于正常狀態(tài),卵巢外形以及功能均逐漸恢復(fù),僅僅是在時(shí)間上有少許差別;相反手術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)側(cè)下腹的疼痛和腹膜刺激征,考慮可能是術(shù)中或術(shù)后少量卵泡液進(jìn)入腹腔,從而出現(xiàn)類似于卵泡破裂的癥狀與體征,這就是5例術(shù)后出現(xiàn)腹痛的原因,這樣一來(lái)患者腹腔內(nèi)尤其是盆腔臟器粘連的發(fā)生幾率也會(huì)極大的增加。對(duì)于生理性改變的黃素囊腫,有自然產(chǎn)生和自然消失的特性,故一般不須處理;但對(duì)于較大者可行囊泡穿刺抽液,減小體積和減輕體重[4],預(yù)防蒂扭轉(zhuǎn);

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2] 姚天一,高企賢,主編.妊娠期特發(fā)性疾病〔M〕.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2003：223-254.

[3] 王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,1995：978.

[4] 王建業(yè),張亞杰,張素霞,等.早孕合并卵巢黃素囊腫蒂扭轉(zhuǎn)穿刺治療3例〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(1)：77.