顱腦術后早期顱內壓增高時腰穿放腦脊液體會

田書娟 鄧淑鳳 王利民 解雄偉 王 滿 解放軍第60醫院，河北省石家莊市 05004； 白求恩醫務士官學校

腦出血、腦挫裂傷等常需開顱并去骨瓣減壓，術后均會使大量血液流入蛛網膜下腔，混充在腦脊液內，嚴重會導致腦脊液循環通路受阻，發生腦積水，導致患者原發病去除后出現嚴重的臨床癥狀，而及時有效地腰穿放出血性腦脊液是此并發癥預防治療方法之一，現總結有隨訪資料的15例此類患者，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例患者中，男10例，女5例，年齡25～55歲，平均年齡35歲，外傷導致腦挫裂傷和硬膜下血腫9例，高血壓腦出血6例。所有病例均行開顱病灶清除、去骨瓣減壓手術，其中11例行氣管切開。

1.2 腰穿時機和方法 根據CT影像改變和手術中腦組織的腫脹程度，手術后第4～6天開始做腰穿。通常在第1次腰穿時壓力均較高，對此筆者采用細腰穿針（9號針）分步置換血性腦脊液的方法［1］，即腰穿成功并測壓后，封閉針芯，然后緩慢注入0.9%氯化鈉3ml或5ml，留置3min左右再緩慢放出（拔出部分針芯）。如此方法置換4～5次。以后可每天或隔日進行1次腰穿。從第2次開始，對于腰穿測壓在350mm H2O以上的病例，放腦脊液量掌握終壓在100mm H2O左右。對于壓力在350mm H2O以下的病例，則盡量多放腦脊液。

2 結果

15例腰穿患者中，術后第4天做腰穿的5例，初壓最高在500mm H2O，最低的在350mm H2O；術后第6天做腰穿的10例，初壓最高在410mm H2O，最低的在330mm H2O。所有病例在腰穿過程中均未發生任何不良反應。其中所有病例在第2次腰穿時壓力明顯降低，最低可降低100mm H2O。術后隨訪6個月，未發現腦室系統擴大現象。

3 討論

顱腦外傷或腦出血手術后，都會有大量血液進入到蛛網膜下腔，致使腦脊液內混有大量血液。由于血液混充在腦脊液內，使腦脊液循環受到很大影響，血液濃度越高，腦脊液循環受影響越大。在早期，可能導致患者發燒、影響意識恢復、患者躁動和其他腦膜和神經受刺激的癥狀；后期可能導致嚴重的蛛網膜粘連、蛛網膜顆粒阻塞、腦室系統的擴大等并發癥，使腦脊液的循環受阻，從而引起臨床上一系列癥狀。

腰穿是一個簡單、安全治療血性腦脊液的方法，臨床上實施越早、放的血性腦脊液越多效果越好。但在顱腦手術的早期（通常術后4～6d）由于腦水腫的原因，擔心出現腦疝而使得腰穿受到限制，但是到晚期，由于蛛網膜顆粒已受到血液的阻塞，就是再放腦脊液效果也不會很好，因此手術后早期做腰穿，應該是避免并發癥的一個主要措施。筆者在臨床上觀察發現，只要正確掌握腰穿放腦脊液的方法，盡管顱內壓有時會很高，但是不會發生腦疝等并發癥。筆者采用0.9%氯化鈉與血性腦脊液分步置換的方法［1］證明在顱腦手術的早期是可行的，從而避免了很多并發癥的發生。本組病例在手術后隨訪中發現，未出現腦室系統擴大現象。

此外筆者在臨床中也發現，對于去骨瓣減壓的患者，以及腰穿測壓在350mm H2O以下的病例，血性腦脊液可以盡量多放，而不必遵循終壓是初壓一半的原則。筆者在每次腰穿放血性腦脊液的最后，視腦脊液含血量的多少，同樣給予適量0.9%氯化鈉溶液進行置換，以期望盡可能多的將血性腦脊液放出，效果較好。

［1］ 王滿，胡亞蘭，王薇薇，等.顱內壓增高時腰穿放腦脊液方法〔J〕.中國急救醫學，2009，29（4）：383.