結直腸癌合并腸梗阻55例外科治療體會

劉海濱 江蘇省興化市第三人民醫院外科 225700

結直腸癌合并腸梗阻是老年人腸梗阻的常見原因之一，由于結腸梗阻多為閉袢性梗阻，結腸內含有大量產氣細菌，容易造成破裂穿孔，同時患者年齡較大，體弱多病，術前難以充分腸道準備，手術風險大，術式亦有爭議，爭論的焦點是實行一期手術還是二期手術。選擇正確的處理方法直接關系到患者的預后。現總結我院2000年1月－2009年12月收治的55例結直腸癌合并腸梗阻病例的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55例，其中男31例，女24例。年齡55～82歲，平均年齡67.5歲。右半結腸癌17例，左半結腸癌26例，直腸癌12例。慢性梗阻33例，其中不完全性梗阻25例，完全梗阻8例，病史1～13個月（平均4個月）。急性梗阻22例，其中不完全性梗阻5例，完全梗阻17例，病程4～20d。術前診斷主要依據：病史（便秘、腹脹、便血、貧血），體檢（腹脹、腹部腫塊），腹部X線平片（提示低位結腸梗阻），腹部CT，鋇劑灌腸，纖維結腸鏡活檢。

1.2 臨床表現 本組均有腸梗阻表現，全部有腹痛、腹脹、嘔吐，35例肛門停止排氣、排便；腹部X線平片示多數大小不等氣液平面或巨大脹氣腸袢。出現急性梗阻癥狀至就診時間為4h～3d。術前根據癥狀、體征、直腸指檢及腹部X線平片和CT所見初步診斷結直腸癌并急性結腸梗阻22例，術前2例誤診為消化道穿孔，2例誤診闌尾周圍膿腫，均在術中明確診斷。

1.3 治療方法 術前準備：（1）持續胃腸減壓。（2）糾正水電解質酸堿平衡紊亂。（3）控制血壓和血糖達到正常水平。（4）控制感染。（5）腸道準備：完全性腸梗阻禁止灌腸及口服抗生素，不完全性腸梗阻適量口服石蠟油潤滑性緩瀉劑，但禁用甘露醇和硫酸鎂。55例結直腸癌并發腸梗阻的患者全部手術治療。右半結腸癌17例中16例行結腸順行灌洗腫瘤一期切除吻合，1例因無法切除曠置腫瘤行短路吻合。左半結腸和直腸癌38例中18例行結腸順行灌洗一期切除吻合，16例行一期切除二期吻合，4例因腫瘤無法切除行姑息性減壓手術。重視圍手術期處理，術后堅持擴肛至腸蠕動恢復，肛門排氣、排便。

2 結果

55例腫瘤切除患者均經病理證實，高分化腺癌14例，中分化腺癌21例，低分化腺癌15例，黏液腺癌3例，未分化癌2例。Duke’s分期：A期2例，B期16例，C期28例，D期9例。55例病例中出現并發癥12例（21.8%），其中切口感染6例，腹腔感染2例，吻合口瘺3例（均發生于一期切除吻合者，其中右半結腸1例，左半結腸2例），圍手術期死亡1例，死于腹腔感染所致ARDS，感染性休克。隨訪55例病例5年生存率為27.8%，其中姑息性手術者均在1年內死于原發病或伴隨病。

3 討論

癌性梗阻是結直腸癌的常見并發癥，由于結直腸回盲瓣的特殊解剖結構，梗阻是“閉襻性梗阻”、結直腸壁薄腸腔寬大、過度擴張腸壁血供障礙，極易發生壞死，穿孔，死亡率極高。對此類患者的處理難點有兩方面：（1）長時間慢性腸梗阻致梗阻近側腸管明顯擴張，腸壁水腫、血液循環差，梗阻部位遠近兩側腸管口徑相差懸殊，一期切除吻合風險很大、安全性低。（2）腫瘤存在已久，慢性消耗使患者全身營養狀況欠佳，水、電解質平衡失調和腸內積糞早已存在，腸道細菌叢發生變化，細菌大量繁殖、毒素吸收增加，臟器功能受損加重，術后極易發生 MODS［1］。對于伴結腸梗阻的結直腸癌，力爭一期切除腫瘤，只要做到腫瘤一期切除，吻合早晚對預后影響不大，左半結腸梗阻一期吻合更應慎重［2］。腸道準備是結直腸切除手術前極為重要的一部分，它是保證手術后吻合口一期愈合的關鍵［3］。隨著抗生素的發展，圍手術期處理的改善和手術技術的進步，對左半結腸梗阻一期切除吻合的安全性已極大地提高，但應嚴格無菌操作，術中結腸徹底減壓灌洗是一期吻合成功的前提。結直腸癌合并腸梗阻的治療無固定模式，選擇最適宜的治療方案，創造條件，爭取一期切除吻合是現今治療伴結腸梗阻的結直腸癌的方向。

［1］ 陳靜，趙嫚，謝強.老年梗阻性左半結腸癌的外科治療：附38例報告〔J〕.中國普通外科雜志，2006，15（9）：718－719.

［2］ 朱耘，朱長俊，程良忠.老年結腸癌并梗阻一期手術治療〔J〕.中國普通外科雜志，2001，9（4）：369－371.

［3］ 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：1565.