肩難產的處理與預防20例分析

魏忠英,吳美玉,王 靜

(深圳龍華人民醫院,廣東 深圳 518000)

肩難產(shoulder dystocia,SD)是臨床醫學中一種十分危急的分娩并發癥,近年來,該病的發生率一直有上升的趨勢[1]。隨著圍生醫學技術的不斷發展,各種妊娠疾病如妊娠高血壓疾病、胎兒發育遲緩、胎兒窘迫等所導致的圍生期產婦并發癥都有所減少,而SD引發的母兒病發疾并以及醫療糾紛越來越多,為了實現優生的國策,我們重點分析探討SD的發生率、高危因素、并發癥的預防和處理等,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次共抽取20例肩難產患者,年齡22～36歲之間;初產婦15例,經產婦5例;自然分娩17例,產鉗助產3例;新生兒體重2900～4600g,當中巨大嬰兒有15例;因肩難產導致嬰兒輕度窒息5例,重度窒息3例;第二產程時限最短5min,最長2小時15分。

1.2 方法

屈曲大腿助產法5例,壓前肩法5例,旋肩法9例,先牽出后臂娩出后肩法1例;初產婦進行會陰側切,出現裂傷的2例,經產婦會陰保護3例,有1例出現裂傷;由于肩難產導致臂叢神經麻痹2例。

2 引發肩難產的危險因素

通過臨床醫學實踐證明,巨大兒和妊娠期糖尿病是導致肩難產的主要危險因素。巨大兒肩難產的發生率是正常胎兒的10倍,同時,糖尿病婦女除了會增加巨大嬰兒的比率之外,胎兒肩徑/頭徑、胸徑/頭徑比值不稱,胎兒形態異常,這種因體重而造成的肩難產更加危險。胎兒胸圍-頭圍＞1.6cm,或肩圍-頭圍＞4.8cm,提示產婦們,有肩難產的可能。

3 討論

正常情況下SD的高危因素:胎兒肩部的銜接就像胎頭的銜接一樣,要與產道的頸線想適應才能正常分娩;對于胎兒的肩部來說,雙肩徑是長徑,胸廓的前后徑是短徑,而雙肩鏡必須和骨盆入口較大的徑線相銜接;在女性骨盆、男性骨盆、扁平骨盆中,雙肩徑應銜接于骨盆入口的斜徑或橫徑;如果沒有銜接好,肩盆關系不協調,當肩部過大或骨盆前后徑較小時,而雙肩徑又沒有使用盆骨的前徑和橫徑,而是坐落于前后徑,SD就有可能出現。

不少研究認為,胎兒體重與SD的發生有十分密切的關系,巨大兒是SD并發的常見高危因素,例如,在1994年,Parkland醫院的10896次分娩中,,嬰兒體重≤3000g的產婦沒有1人發生肩難產;3001～3500g、3501～4000g、4001～4500g、＞4500g的肩難產發生率是0.3%、1.0%、5.4%、19.0%,而4000～4500g及≥4500g胎兒發生SD的比率是9.0%和39.5%。

妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病也是SD的主要危險因素。妊娠期糖尿病SD的發生率為19%,比正常孕婦高出3%。有人研究10例糖尿病孕婦巨大兒的肩圍、肢圍、頭圍、胸圍等指標,并與20例非糖尿病孕婦巨大兒對照,發現糖尿病產婦的肩難產高于非糖尿病的巨大嬰兒產婦,而頭圍或肩圍明顯小于非糖尿病者,身體的脂肪含量和上下肢皮下脂肪的厚度明顯高于胎兒體重相同的非糖尿病者。20例肩難產中致新生兒窒息者5例,發生率達40.00%,高于一些報道中說的3%～10%。

本次研究的患者中,有巨大兒15例,為了保證安全,我們可進行巨大兒試產,在此過程中要密切觀察產婦的情況,如果產程有延長趨勢,應及時尋找原因,但不宜試產過久,如有頭盆不對稱,應進行剖宮產手術。另外,有的患者由于急產,胎頭很快從產道分娩出來,胎肩還沒有來得及適應產道,也容易引起肩難產。

3.1 肩難產的預防

應該控制孕期體重的增長:產婦的營養要有合理的指標,根據科學的方法保證產婦體重的增長,如肥胖者(體重指數＞29),妊娠期總體重增加≤6.8kg,妊娠末期平均每4周增長0.9kg為宜。這樣就可以保證胎兒的營養,還能預防巨大兒的問題。

3.2 選擇性引產

研究表明,妊娠合并糖尿病孕婦如妊娠超過40周的肩難產發生率是 10.2%,而妊娠期在38周行選擇性引產,肩難產的發生率可降低到1.4%。選擇性引產還可以預防巨大兒的肩難產發生。因此,妊娠期合并糖尿病的孕婦孕期不宜超過40周。

3.3 選擇性剖宮產

根據胎兒的體重選擇分娩的方式,可以有效避免肩難產的發生。胎兒體重≥4000g作為巨大兒的診斷標準,胎兒體重≥4500g則是超大兒的診斷標準,應選擇剖宮產,糖尿病產婦巨大兒體型不勻稱,此類胎兒進行剖宮產手術可以降低肩難產的發生。

3.4 認真篩查妊娠期糖尿病

對妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠要嚴格控制血糖,可以降低SD的發生率。有關報道顯示,孕期沒有進行妊娠糖尿病篩選的產婦比在24～30周篩查并進行嚴格血糖控制的產婦來說,其巨大胎兒的發生率為44%、9%和5%;而產傷率分別是25%、0.3%。

研究發現,胎兒腹圍與巨大兒有密切的相關性。妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠在38周后,如果胎兒的腹圍≥38cm,有可能是因為胎兒過大,此時最好選擇剖宮產手術,如果在35～38cm引產,就可以有效減少SD的發生。有5.50%左右的SD發生并不是因為胎兒過大,SD通常都是在沒有預料的情況下發生的,因此,為了更好地預防SD的并發癥,最關鍵有效的方法是保證助產人員通曉SD的各項助產技術,以保護產婦的生命安全。

[1]HABEK D.Fetal shoulder dystocia[J].Acta Med Croatica,2002,56:57-63.