大連城鄉醫療保障制度比較及統籌機制

王 志

(遼寧師范大學 管理學院,遼寧 大連 116029)

大連城鄉醫療保障制度比較及統籌機制

王 志

(遼寧師范大學 管理學院,遼寧 大連 116029)

建立城鄉統籌的醫療保障制度,實現全體國民病有所醫,是完善中國社會保障體系、構建和諧社會的重要任務之一.針對現行醫療保障制度中存在"城鄉差異"的突出問題,結合大連的數據,對現行醫療保障制度的現狀及其城鄉差異的表現予以分析,并提出統籌城鄉醫療保障制度的對策建議,如發揮政府的主導作用、加快整合各種醫療保障制度、構建多渠道醫保籌資體系等.

醫療保障;城鄉統籌;大連

醫療保障是關系億萬人民健康和千家萬戶幸福的重大民生問題.作為統籌城鄉發展戰略的重要內容和必然要求,構建城鄉統籌的醫療保障制度,不僅有助于促進城鄉醫療服務的公平性和均等化、打破城鄉二元結構,而且對于解決困擾我國經濟發展的"三農"問題、促進經濟社會的穩定協調發展也大有裨益,因而成為全社會關注的焦點.2009年3月,中共中央、國務院頒布了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》(又稱"新醫改"),明確提出"建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度"的長遠目標,標志著我國醫療保障事業的發展方向已從單純重視城市醫療轉向城鄉統籌協調發展,我國醫療保障事業由此進入了新的發展階段.基于這樣的背景,本文針對中國老百姓"看病貴""看病難"的窘況,在對我國醫療保障制度的歷史和現狀進行梳理的基礎上,結合大連的數據,對現行的城鄉醫療保障制度概況及其存在的城鄉差異問題予以研究,并就如何構建一個覆蓋城鄉、公平、高效和可持續發展的醫療保障制度提出相應的對策建議.

一、中國醫療保障制度的變遷與現狀

與世界上許多國家一樣,我國醫療保障制度也不是單一的,新中國成立至今,它的發展始終是沿著兩條主線進行的,即城鎮醫療保障制度和農村醫療保障制度.在城鎮醫療保障制度方面,從新中國成立初期計劃經濟體制下的勞保與公費醫療制度,到1998年國務院頒布《關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》正式著手建立的新型城鎮職工醫療保障制度,我國城鎮醫療保障制度幾經變革,目前已經形成以城鎮職工基本醫療保障和城鎮居民基本醫療保障為主體,以醫療救助、公務員補充醫療保險、企業補充醫療保險和商業保險為有效輔助的多元城鎮醫療保障制度.《2010中國衛生統計年鑒》的數據顯示,截至2009年底,城鎮居民基本醫療保險參保人數18 100萬人,城鎮職工基本醫療保險參保人數21 961萬人,城鎮職工基本醫療保險基金累計結存2882億元.

農村醫療保障制度的發展則由新中國成立初期計劃經濟體制下的農村合作醫療,歷經20世紀80年代后期農村合作醫療制度全面解體所導致的90%以上的農民處于依靠自費實現健康保障的階段,直至2003年啟動"以大病統籌為主"的新型農村合作醫療制度.目前,"由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主"的新型農村合作醫療制度已經正式確立并逐步實施.《2010中國衛生統計年鑒》的數據顯示,截至2009年底,我國參加新農合人數8.33億人,參合率高達94.19%.

綜上所述,我國目前已經形成由以城鎮職工為保障對象的城鎮職工基本醫療保險、以城鎮居民為保障對象的城鎮居民基本醫療保險和以農村居民為保障對象的新型農村合作醫療共同組成的城鄉分割的基本社會醫療保障制度.除此之外,輔之以城鎮特殊人群醫療保險、社會醫療救助以及商業健康保險,從而共同形成了我國現行的覆蓋城鄉的多層次醫療保障體系,如圖1所示.

圖1 中國現行醫療保障體系

二、大連的基本情況

作為東北三省的重要海上門戶,大連地處遼東半島的最南端,東瀕黃海,西臨渤海,南與山東半島隔海相望,是重要的港口、貿易、工業及旅游城市.與東北的其他城市相比,大連區位優勢突出,城市化水平較高,基礎設施相對完善,科教優勢明顯.然而,作為中國老工業基地的核心城市,大連的經濟結構也表現為工業比重大、農業資源少、農業發展相對落后的"大工業、小農業"的二元結構,城鄉差距較大,發展極不協調.以2009年的數據為例,《2010遼寧統計年鑒》的數據顯示,大連實現地區生產總值4417.7億元,其中,三次產業構成比例為7.1∶52.4∶ 40.5,對經濟增長的貢獻率分別為3.5%、55%和41.5%.此外,在城鄉居民收入方面,2009年大連城市居民年人均可支配收入19 014元,年人均消費支出15 330元;農村居民年人均純收入10 725元,年人均生活消費支出6403元,分別是城市居民的56%和42%,差距較大.在醫療保障方面,與我國大多數地區相同,大連的醫療保障體系主要包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療3種基本醫療保障制度.

這種醫療保障制度盡管從理論上幾乎覆蓋了全體居民,然而由于人口多、底子薄、城鄉差距大等原因,并未真正實現其構建伊始所確定的"廣覆蓋、無差別"的目標,在實際運行中還出現了包括覆蓋不足、力度不夠、統籌層次偏低、運行效率低下以及公平性差等在內的很多問題和不足.其中最突出的問題就是醫療保障制度缺乏必要的公平性,主要表現為在不同的醫療保障制度下的保障水平大不相同,對不同身份的人實行不同的政策,在參保要求、繳費和補貼標準、報銷比例等方面均存在巨大差異,出現了所謂的"職業差異""身份差異"和"城鄉差異".而"城鄉差異"則是醫療保障制度不公平性的最突出體現,基于此,許多學者習慣將我國現行的醫療保障制度稱為"城鄉二元醫療保障制度".

三、大連現行醫療保障制度的城鄉差異表現

眾所周知,新中國成立后,為了盡快實現工業化,我國曾長期推行"重工輕農"的城鄉二元發展戰略.在該戰略指導下,我國逐漸形成了以二元戶籍制度為核心,包括福利保障制度、公共產品供給制度、賦稅制度、就業制度、土地管理制度等一系列配套措施在內的城鄉二元制度體系.回顧我國的經濟發展歷程,這種發展戰略的確曾對新中國成立初期我國工業經濟的騰飛起到了重要的促進作用,具有一定的歷史合理性.然而,在我國工業已經具備自我發展能力以后仍然延續該戰略,其對經濟社會發展的巨大制約以及由此所帶來的諸多問題就陸續暴露出來.毫不夸張地說,現階段我國"三農"領域的很多問題基本上都與二元政策結構有關,現行醫療保障制度中存在的城鄉不公平也不例外.[1]而這種二元醫療保障制度的城鄉差異和不公平主要體現在醫療保障籌資補償標準、衛生投入水平、醫療資源分布及管理體制等方面.

1.醫療保障籌資方式和水平的城鄉差異

在籌資方式和水平上,國家對幾種基本醫療保險制度的規定不盡相同:城鎮職工基本醫療保險由用人單位和職工共同繳納,其中,用人單位按職工工資總額的6%、個人按本人工資的2%繳費籌資;城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主,政府給予適當補助,籌資額為220～500元/(人.年),其中財政補助約為40元/(人.年);新農合籌資標準100元/ (人.年),其中財政補助80元,農民個人繳費20元.當然,各地對以上3種醫療保險繳費標準的具體規定可在國家制定的標準和范圍內,根據當地情況酌情增減.大連城鎮職工基本醫療保險籌資標準為單位繳納職工工資的8%,個人繳納2%,按2008年大連城鎮職工年平均工資27 145.8元計算,大連城鎮職工基本醫療保險的籌資標準為平均2714.58元/ (人.年);城鎮居民基本醫療保險按上年度全市在崗職工年平均工資的2.5%籌資,以2008年在崗職工年平均工資為34 306元計算可得,大連城鎮居民基本醫療保險的籌資標準為857.65元/(人.年),為城鎮職工基本醫療保險的31.6%;而大連新農合的籌資標準僅為140元/(人.年),僅為城鎮職工基本醫療保險的 5.2%和城鎮居民基本醫療保險的16.3%.由此可見,大連基本醫療保障制度在籌資和補償方面存在巨大的城鄉差異,如表1所示.

表1 大連城鄉醫療保障制度比較

與大連類似,我國大多數地區醫療保障在籌資和補償方面均存在巨大城鄉差異,以2008年為例,全國新農合的人均籌資額僅為城鎮職工基本醫療保險人均籌資額的1/15.從醫療報銷比例來看,城鎮職工達80%以上,而新農合只有45%左右,進一步印證了醫療保障在籌資和補償上的城鄉差異.

2.醫療資源分布上的城鄉差異

我國醫療衛生資源配置上的城鄉差異主要體現在衛生人員數量、醫療機構設置及先進儀器和設備配置等諸多方面.以大連的數據為例,大連市衛生局和大連市衛生信息中心統計整理的《2009大連衛生統計年報匯編》的數據顯示,2009年末,全市醫院床位實有數28 154張,執業醫師實有數為15 279人.其中,城鎮擁有的醫院床位數為19 892張,執業醫師數為11 428人,分別占總量的71%和75%;農村擁有的醫院床位數和執業醫師數則為8262張和3851人,僅占總量的29%和25%.此外,每千人擁有的醫院床位數和執業醫師數:城市為6.67張和3.81人,農村僅為2.91張和1.36人,分別為城市的44%和36%.

與大連相比,我國大多數地區醫療資源分布上的城鄉不均現象更為嚴重.《2009中國衛生統計年鑒》的數據顯示,截至2008年末,全國城市每千人口衛生機構床位數為5.8張,而鄉鎮卻只有0.96張,僅為城市的1/6;全國衛生人員總數為616.9萬人,鄉村衛生人員卻只有93.8萬人,占15%.特別需要指出的是,我國是農村人口占多數的農業大國,農村人口所占比重高達60%,其占有的醫療資源卻不足20%,而占總人口約40%的城鎮人口卻擁有著全國80%以上的醫療資源,城鄉差異與不公平可見一斑.

3.醫療衛生投入水平上的城鄉差異

醫療衛生投入來自政府、社會和個人投入3個方面,其投入規模是決定醫療保障和服務水平高低的首要因素.如表2所示,我國衛生總費用支出的絕對規模呈逐年上升態勢,從2003年的6584.10億元增至2007年的11 289.50元,然而,其中用于城市和農村的衛生費用的規模和比例的變動趨勢卻存在很大差異.2003-2007年,衛生總費用中用于城市的絕對規模逐年上升,從2003年的4150.32億元增至2007年的8754.53億元,而用于農村的絕對規模卻沒有大幅變化,基本維持在年均投入2500億元的水平.截至2009年,我國衛生總費用支出中用于農村的比例已由2003年的37.0%降至22.5%,而在人均衛生費用支出方面,農村還不足城市的30%.可見,農村的醫療衛生投入水平遠遠低于城鎮,且有逐年弱化的趨勢,我國醫療衛生投入存在巨大的城鄉差異.

表2 城鄉醫療費用對比

4.醫療保障管理體制上的城鄉差異

在管理體制上,我國醫療保障的城鄉差異主要體現在管理部門和隊伍的不同.城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會保障部門主管,各級社會保障部門均有穩定的管理隊伍;而新型農村合作醫療則由衛生部門主管,在大多數農村地區實際上由其下屬合管辦管理,基本沒有專業的管理隊伍和技術,管理人員素質參差不齊,也不具備相應的管理能力和水平.這種城鄉醫療保障制度的多頭管理模式,不僅導致了政出多門、業務交叉、體制不順、協調困難等現象,也加大了醫療保障體系管理和服務的成本,造成了不必要的浪費,更進一步加劇了醫療保障制度的城鄉分割.

綜上所述,我國醫療保障制度在諸多方面均存在著巨大的城鄉差異,這不僅引發了公眾不滿情緒增加、群體關系緊張等一系列社會問題,也影響了國民整體健康水平和素質的提升,更是由"看病貴、看病難"問題導致的消費需求不足的根本誘因.因此,打破"職業界限""身份界限"和"城鄉界限",真正構建起廣覆蓋、多層次、可持續的城鄉統籌的醫療保障制度,已經成為我國現階段所有工作中的"重中之重".

四、統籌城鄉醫療保障制度的對策建議

1.明確政府責任,發揮政府在統籌城鄉醫療保障制度中的主導作用

鑒于醫療保障的公共產品屬性,統籌城鄉醫療保障制度必須發揮政府的主導作用,即政府應該在法律、經濟和政策等方面給予支持和優惠,為城鄉統籌醫療保障制度的建立和發展提供良好環境.首先,政府應建立健全相關的法律法規和政策體系,加快醫療保障制度的法制化進程,逐步縮小乃至消滅醫療保障中的城鄉差別、身份差別、地域差別,從法律角度體現醫療保障的公平性.其次,政府應擔負起醫療保障資金籌措和增值的主要責任,逐步加大對醫療保障尤其是農村地區醫療衛生的投入力度,努力拓寬醫療衛生經費籌措渠道,為發展城鄉統籌的醫療保障事業提供資金保障.再次,應加強政府對醫療保障體系運行的監管,建立科學高效統籌城鄉的醫保監管制度及相應監管機構.當然,在發揮政府主導作用的同時,還要積極引導市場力量發展醫療保障事業,推進城鄉統籌的進程,如在醫療保障和服務市場引入市場機制,鼓勵社會資源興辦醫療機構以及商業保險公司經辦基本醫療保險業務等.[2]

2.整合城鄉的醫療保障制度,逐步實現各項制度的有效銜接與兼容

隨著我國城鎮化進程的加快,大量的農村人口轉化為城鎮人口及從業人員,統籌城鄉醫療保障、促進各項醫療保障制度之間的有限銜接和兼容,就顯得勢在必行.為此,首先,應從根本上破除導致城鄉二元醫療保障制度產生的最直接誘因,即城鄉分割的二元戶籍制度.取消城鄉二元戶口身份劃分和遷移的行政限制,逐步建立全國統一的、以居住地為基礎、以身份證管理為主的一元戶籍制度,賦予全體公民自由流動、平等擇業和生活的權利,為統籌城鄉醫療保障制度奠定基礎.其次,應盡快整合各醫療保障管理機構,實現城鄉統一管理.建議將現有3種基本醫療保障制度都劃歸人力資源與社會保障部門管理,改變過去由衛生部門和人社部門分而治之、衛生部門既是"運動員"又是"裁判員"的不合理局面.再次,提高醫療保障的統籌層次.目前,我國基本醫療保險實行的是市級或縣級統籌,統籌層次偏低.過低的統籌層次不僅降低了醫療保障的運行效率,也難以發揮醫?；鸬囊幠Ｐ?弱化了風險分擔的效果,增加了管理成本.加之我國在區域及城鄉之間經濟發展的不平衡,受統籌地的政策和經濟發展水平的影響,過低的統籌層次也進一步加劇了醫療保障在地區和城鄉間的不公平.因此,應設法盡快提高醫療保障的統籌層次,在全國統籌尚不能一步到位的情況下,建議首先實現省級統籌,建立省級統一的醫保政策和轉移制度,針對各地差異,設計醫療保障轉移接續的補償機制.[3]總之,要解決不同醫保制度間的銜接和合并問題.從已有的經驗來看,鑒于城鎮居民基本醫療保險和新農合的繳費辦法和醫療待遇較為接近,可考慮先將這兩種制度合并,然后再逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌.同時,還要統一信息管理系統和數據采集標準,規范業務流程,建立公共服務、保險、救助管理服務和信息平臺,以形成制度設計相銜接、信息資源充分共享的醫療保障體系.

3.多渠道籌集資金,確保醫療保障資金的有效供給

建立城鄉統籌的醫療保障制度必須要有充足的資金作為保障,然而現階段,單靠政府加大對醫療保障的投入規模和力度,還很難滿足醫療保障事業發展對資金的需要,因此,建立以政府為主導的多渠道資金籌措方式,就顯得尤為重要.首先,鑒于醫療保障的公共產品屬性,政府應在醫保資金籌措中居主導地位.一方面,加大政府對醫療衛生尤其是農村醫療保障的投入力度,引導衛生資源向農村流動,增強醫療保障的公平性;另一方面,提高醫療衛生支出在財政總支出中所占的比重,各級財政對醫療衛生投入的增長幅度不應低于經常性財政支出的增長幅度.其次,合理劃分各級政府的責任,加大中央和省級財政的轉移支付力度,調動地方政府的積極性.適當增加農村集體補助,提高新農合的補償率,引導和鼓勵農民積極參保.再次,出臺優惠政策,采取銀行低息貸款、財政貼息等多種方式,鼓勵和引導社會資本包括境外資本積極發展醫療衛生事業,多渠道籌措資金.此外,還需不斷創新籌資渠道,例如,可以考慮發行債券和專項醫療保險彩票,作為補助性資金來源.[4]與此同時,還應積極引導和鼓勵企業、慈善機構及個人的自主捐助,發動全社會的力量,探索來源穩定、數量充足的多渠道醫保資金籌措及運營方式.

五、結 語

新中國成立以來,特別是改革開放以來,我國醫藥衛生事業取得了顯著成就,覆蓋城鄉的二元醫療保障制度已經基本形成.然而,這種城鄉分割的醫療保障制度所特有的"城鄉差異"在實際運行中暴露出很多不足.現階段,面對城鎮化進程的不斷加速,對于中國這個農民占人口絕大多數的農業大國,逐步縮小醫療保障制度的城鄉差異,構建城鄉統籌的公平的醫療保障制度,迫在眉睫.然而,城鄉統籌的醫療保障制度并不是簡單的制度合并,而是一項涉及機制改革與創新的系統工程.為此,政府必須立足全局,完善并整合現行制度,不斷提高統籌層次,逐步建立適合我國國情的醫療保障制度,從而早日實現城鄉統籌的宏偉目標,促進整個社會的公平和諧發展.

[1]王 志.新農村建設資金投入保障機制研究[J].財經問題研究,2008(3):109.

[2]姚 蕾.論城鄉統籌發展中農村醫療保障制度的改革[J].求索,2006(5):79.

[3]蔣更生.加快統籌城鄉基本醫療保險建設之我見[J].就業與保障,2009(11):35.

[4]章也微.城鄉統籌發展的公共衛生籌資機制研究[J].農村經濟,2005(3):23.

Comparison of urban and rural medical care system in Dalian and co-ordination mechanism

WANG Zhi

(College of Management,Liaoning Normal Univ., Dalian 116029,China)

It is an important task in the processof perfecting China's social security system and constructing harmonious society to construct medical care system of planning urban and rural areas as a whole and make sure that all nationals have medical service when they are sick.According to outstanding problems in current medical care system,i.e.urban-rural difference,and combining data in Dalian,the paper analyzed the status quo of current medical care system and features of urban-rural difference,and brought forward the suggestions for overall planning urban-rural medical care system,such as exerting governmental function,accelerating the conformity of all kinds of medical care system,establishing diversiform financing channels and so on.

medical care;planning urban and rural areas as a whole;Dalian

1671-7041(2011)03-0006-05

F842.613

A*

2010-12-27

王 志(1977-),女,遼寧撫順人,博士,講師;E-mail:jason-qis@163.com