提高中醫藥治療艾滋病患者服藥依從性探討

　　關鍵詞：艾滋病；中醫藥治療；服藥依從性
　　中圖分類號：R512.91
　　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349（2011）10-0086-03
　　
　　艾滋病目前尚無能根本治愈的藥物和治療方法，西藥HARRT治療（高效抗反轉錄病毒治療）和中藥治療是目前艾滋病治療的兩種主要方法，通過治療，可以有效的改善患者健康狀況，提高患者生存質量，延長生命。雖然中藥治療具有副作用小，可以明顯改善艾滋患者的臨床癥狀、提高患者生活質量等特點，但在目前艾滋病仍然無法治愈的背景下，患者長期服藥所帶來的依從性問題仍然是治療工作中亟待解決的問題。本文探討了對接受中醫藥治療艾滋病患者依從性的影響因素，以期為制定提高艾滋病患者服藥依從性的干預措施提供依據。
　　1 影響中醫藥治療艾滋病患者服藥依從性的因素
　　依從性是指患者行為（如服藥、飲食或者改變其生活方式等）與醫囑的一致性，依從性不佳不但影響患者正常康復，甚至嚴重干擾醫護工作的進行。影響艾滋病患者服藥依從性的因素比較多，主要包括HIV/AIDS患者的自身認識、對治療的態度和信念、心理因素、治療藥物劑型劑量、療效及療效評價、醫護人員的服務等方面，導致患者不規律服藥或放棄治療。
　　1.1 對疾病的認識 主要是患者未完全理解疾病有關知識和服藥依從性的重要性，未按醫囑持續服藥或者隨意停止治療。部分患者在出現CD4上升后認為病情好轉而停藥；部分患者治療前本身無明顯不適癥狀，服藥一段時間后認為服藥與否對身體狀況無影響而停藥；部分患者覺得與抗病毒治療相比，中藥治療不存在耐藥性影響，因此服藥較為隨意；部分患者覺得艾滋病不能治愈，因此對待治療比較消極。這些都是影響治療依從性的重要原因。
　　1.2 對治療的態度和信念 通過治療，以期達到延長生命、改善健康狀況及承擔作為父母、子女應盡的責任、義務等家庭、社會倫理道德自我要求等目標，是促使患者期望治療獲得理想療效并愿積極配合接受治療的重要因素。這些因素促使患者樹立堅定的治療信念，積極樂觀的治療態度，這是患者能保證治療依從性的根本支持。而家庭和親人對于患者接受治療的支持和鼓勵也是促使患者堅定治療信念的重要因素。也有部分患者已自我放棄，認為治與否都無所謂，或看到同伴不進行治療亦無大礙，覺得自己參加治療成了多余的事［1］。雖然有的患者知道遵醫囑的重要性，但自制力差，常與麻將、游戲機、電腦、煙酒為伴，不能規律生活和遵醫囑服藥。社會歧視影響著患者的心理和行為，對于患者堅定治療信念和保持依從性是一個負面的影響。盡管對艾滋病感染者和艾滋病患者的歧視遭到了各種國際組織和公共衛生人員的強烈反對，但目前仍然是一種較為普遍的現象［2］。
　　1.3 心理因素 感染HIV后，大多數患者會產生嚴重的心理問題［3］。有研究表明，艾滋病咨詢者的心理問題主要包括恐懼、壓力、消極、報復和麻木等，在不同的時期和階段有不同的表現，而且與生活背景、文化程度和高危行為等有關［4］。對于這些心理問題，若處理不當，可導致心理障礙而產生更為嚴重的后果。因為在心理壓力下，人的各項免疫細胞應答指標均有下降，可見心理因素對于生理狀況具有重要作用，也是影響療效的重要因素［5］。有些患者在得知自己感染了HIV以后，甚至喪失了生活的勇氣，出現拒絕接受、害怕、孤獨、自殺念頭以及痛苦的比例都很高［6］。也有部分人感到無所謂，認為即使不干擾HIV，死亡也是難以避免的。
　　1.4 治療藥物劑型劑量 2003年我國啟動了中醫藥治療艾滋病試點項目工作，試點地區至今已由開始時的五省市增加到十五省（市、地區）。目前大規模應用于臨床治療艾滋病的中藥制劑絕大多數為試點項目工作中使用，也有部分由科研機構研制的藥物如中國科學院昆明植物研究所羅士德教授研制的“復方SH”等。藥物劑型包括膠囊劑、顆粒劑、水滴丸等，每天服藥多為3次。有些患者服藥時，感覺劑量太大、劑型不好、口感太差、服藥次數多等，導致不能按醫囑服藥，使依從性受到影響甚至治療中斷。
　　1.5 療效及療效評價 通過接受治療以改善自己的健康狀況，并獲得滿意的療效，這是支持患者保持良好依從性的重要因素。中藥治療艾滋病主要通過CD4 T淋巴細胞及臨床癥狀體征的變化作為評價療效的依據，與抗病毒治療相比，中醫藥治療目前尚未建立一個較為完善的療效評價體系。多數患者在治療中習慣單純以CD4計數來評價治療效果，忽視臨床癥狀體征的改變，部分患者因自覺免疫功能無明顯改善而出現停藥或轉而接受抗病毒治療。
　　1.6 醫護人員的服務 醫護人員要與艾滋病患者建立良好的醫患關系，獲得患者的信任，這是提高治療依從性的基礎。由于艾滋病治療的特殊性和長期性，如果醫護人員在治療工作僅僅為患者提供專業醫療知識方面的服務，必然會對患者依從性產生影響。
　　2 提高中醫藥治療艾滋病患者服藥依從性的措施
　　從影響中醫藥治療艾滋病患者服藥依從性因素分析中得出，促進艾滋病患者服藥依從性應包括提高患者對疾病知識和依從性的認識；做好心理咨詢，建立良好的醫患關系，爭取家庭、社會的關心和支持、改善藥物劑型劑量、建立完善中醫藥治療艾滋病療效評價體系。
　　2.1 健康教育 由專職艾滋病防治醫師或護士，與艾滋病患者進行面對面的溝通交流，進行心理咨詢和疾病知識及用藥知識的培訓，幫助患者充分了解艾滋病及其治療的相關知識。當確信患者已經了解了治療將帶來的益處和風險及其它事宜后，對自愿接受服藥的患者才納入治療。在治療過程中，醫護人員也需要不斷的對患者進行服藥指導，解答他們在治療過程中的疑問，對服藥依從性好的患者多予鼓勵和肯定，以促進患者保持依從性。同時從家庭、社會的責任和義務等方面疏導患者心理，幫助患者樹立為家人、為子女、為自己而治療的信念，以促進患者對待治療保持積極態度。
　　2.2 心理干預 對于艾滋病感染者這一特殊病種人群，心理干預顯得尤為重要［7］。對艾滋病感染者提供一定的心理咨詢，尤其是感染初期，咨詢服務更為重要。在不同的階段和時期提供不同的咨詢服務［8］，有助于緩解壓力，改善艾滋病感染者的心理狀態，使他們以科學和平常的心態去對待生活，樹立起戰勝疾病的信心，讓患者從心理上到行為上遵從醫師得指導，順利進行治療，恢復正常的生活。
　　2.3 家庭和社會的支持 因為艾滋病患者主要以家庭治療為主，所以，家庭和社會環境的好壞會影響患者的治療，尤其是患者的家人，他們對患者的治療效果、治療依從性會產生直接影響。有親人的督促關心或提醒服藥治療，可以讓患者感受家庭和親朋好友的溫暖。在征得患者同意后對其家屬或其親友進行相關知識的指導，教育家庭成員或親友重視對患者的態度和不歧視艾滋病患者，多關心、寬容和愛護他們，給予患者足夠的心理慰藉，減輕其思想負擔和后顧之憂，可以有效的提高患者的服藥依從性。
　　2.4 治療藥物劑型劑量 若患者覺得難以接受治療的原因是劑量太大、劑型不好、口感太差、服藥次數多等，醫護人員應做好解釋安慰工作，幫助患者克服服藥過程中出現的問題。另一方面，也可以通過調查，篩選出大部分患者愿意接受的制劑類型，在藥劑部門的配合下，通過更換制劑類型及提高制劑內藥物的有效含量等方法，使用患者易于接受的制劑或減少服藥量、服藥次數以促進患者保持良好的依從性。
　　 2.5 建立完善中醫藥治療艾滋病療效評價體系 自1995年何大一教授報告了HIV病毒動力學理論，1996年基于此理論而發明的“雞尾酒療法”運用于臨床以來，高效抗反轉錄病毒治療在世界范圍內有較長時間的運用，并形成了主要以病毒載量和CD4 T淋巴細胞作為療效指標的相對完善的療效評價體系。因此對于艾滋病治療療效的評價，患者更多了解到的是抗病毒治療的療效評價標準。而我國中醫藥治療艾滋病工作因為開展時間相對較短，目前還沒有完全建立一套完善的療效評價體系，尤其是對于臨床癥狀體征的改善及生存質量的改善等方面對于療效的評價，還沒有一個權威的標準。由于多數中醫藥治療艾滋病制劑的治療機理與抗病毒治療單純殺滅病毒的治療機理不同，中醫藥治療艾滋病的療效主要體現調節免疫及改善患者臨床癥狀體征以提高生存質量、延長生存期上。若使用抗病毒治療的療效指標來評價中醫藥治療艾滋病的療效，那顯然是有失偏頗。目前雖然我國中醫藥治療艾滋病試點項目中也使用了癥狀體征積分及PRO量表、生存質量量表等表格，希望通過將患者自覺癥狀及體征、生存質量等指標以量化的方式來分析治療效果，但目前尚未建立形成一個較為準確、完善的療效評價標準和評價體系。使臨床醫護人員在面對患者或抗病毒治療同行以病毒載量、CD4 T淋巴細胞變化來評價中醫藥治療的療效時，沒有一個權威性的中醫藥治療療效評價標準來進行解釋。因此，盡快建立完善中醫藥治療艾滋病療效評價體系是目前中醫藥治療艾滋病工作中迫切需要解決的問題。
　　
　　2.6 醫護人員的服務 由于艾滋病不僅僅是身體上的疾患，與其他疾病相比，還更多的涉及心理因素、家庭社會因素等等方面，多數患者都是非常敏感的，因此開展治療工作的醫護人員不僅僅需要掌握醫學專業知識，也需要掌握一定咨詢、交流的技巧。醫護人員在治療工作中應做到尊重和不歧視患者、嚴肅對待和為病人保密、積極治療與護理、積極作為反對和抵制歧視現象的倡導者、對病人進行健康教育、做好針對性的咨詢工作等方面［9］。同時，艾滋病的治療研究也在世界范圍內不斷的開展，醫護人員需要不斷追蹤、了解和學習與艾滋病治療相關的新知識、新進展，在充實自己的同時也向患者不斷傳遞艾滋病治療的研究進展，促進患者保持對于治療的希望，堅定治療信念而保持依從性。
　　3 小結
　　目前，艾滋病患者需要長期的服藥維持治療才能使病情得到持續的控制。艾滋病患者的治療依從性問題不僅是醫療行為，還屬于社會醫學范疇，涉及醫生、護士、患者、藥品、社會、環境等諸多方面，需要醫務人員、患者、社會等各方共同參與［10］。影響治療依從性的因素包括患者不理解疾病知識及治療依從性的重要性、家庭和社會支持、心理障礙、藥物劑量劑型、療效評價等方面。因此，對艾滋病患者進行這些方面的干預，是改善患者的心理狀態和行為方式的切入點，使患者的服藥依從性得到提高。
　　
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　　（收稿日期：2011-07-15）