淺析醫(yī)?；鹆魇У某梢蚺c對(duì)策

　　摘要：被稱為參保人“救命錢(qián)”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行過(guò)程中存在流失的“暗道”，涉嫌醫(yī)、患、保三方，成因多多；如何遏制基金流失，文章提出“完備配套政策，落實(shí)管理措施”；“加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍能力建設(shè)”；“加大獎(jiǎng)勵(lì)與處罰力度制度建設(shè)”等措施。
　　關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)基金；掛床住院；串換病種；監(jiān)管制度
　　
　　近年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)圍繞“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)，各地結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民多元化需求、收入水平差異以及基金支付能力等方面因素，正初步構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障新體系。在新體系運(yùn)行過(guò)程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金被稱為廣大參保人的“救命錢(qián)”。如何堵住基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的“暗道”，確?！熬让X(qián)”花在“刀刃上”，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重中之重。筆者試圖通過(guò)對(duì)工作實(shí)踐中已查處的個(gè)案剖析，分析導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇У闹T種原因，提出遏制基金流失的一些措施構(gòu)想。
　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的成因
　　當(dāng)前，醫(yī)?；鹆魇嫦俞t(yī)、患、保三方：一線醫(yī)院管理服務(wù)不規(guī)范、工作人員執(zhí)行政策不嚴(yán)格；醫(yī)患病人鉆政策的空子，騙取醫(yī)保基金；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位等，是造成基金流失的直接原因。
　?。ㄒ唬┮痪€醫(yī)院方面存在的問(wèn)題
　　在當(dāng)前醫(yī)療管理體制下，一線醫(yī)院作為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其利益目標(biāo)偏向于追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視其社會(huì)公共服務(wù)職能。出于經(jīng)濟(jì)利益最大化考慮，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院有意或無(wú)意放任醫(yī)務(wù)人員利用各種手段多用多占、乃至騙取醫(yī)保基金，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?yán)重。具體表現(xiàn)為：
　　1、重復(fù)檢查、開(kāi)高價(jià)藥。部分醫(yī)院違背科學(xué)檢查原則：不管大病小病、有無(wú)必要，只要進(jìn)了醫(yī)院，所有儀器檢查一齊上，生化全套、心電圖、彩超、CT給你來(lái)個(gè)“全套餐”。既減少了醫(yī)生“望、聞、問(wèn)、切”造成的身心勞累，提高了所謂的診斷“科學(xué)性”，又為醫(yī)院帶來(lái)了高額檢查費(fèi)，虧的只是病人錢(qián)包和醫(yī)保基金，違背合理用藥原則：一般藥品能治的，偏開(kāi)高價(jià)藥、新特藥；小劑量能治好，偏開(kāi)大處方。這樣做，醫(yī)院既增加了藥費(fèi)總收入，醫(yī)生個(gè)人又可得到更多的“藥差回扣”。受害的依然是病人和醫(yī)?；?。
　　2、多收、亂收費(fèi)用。筆者在審核醫(yī)?；鹬С鰰r(shí)曾發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院收取患者10支藥品費(fèi)用，但該患者的病歷記載只是一支，經(jīng)調(diào)查相關(guān)人員證實(shí)確實(shí)只使用了一支；另一患者被施行“肛周膿腫一次根治術(shù)”，按規(guī)定應(yīng)收費(fèi)200元，醫(yī)院實(shí)收1000元；某醫(yī)院更荒唐，在收取一生育婦女“剖腹產(chǎn)手術(shù)費(fèi)”150元后，又另收取“剖宮產(chǎn)手術(shù)費(fèi)”150元，事實(shí)上，“剖腹產(chǎn)”和“剖宮產(chǎn)”根本就是一回事。
　　3、不按規(guī)定辦事，多攬住院病人。患者的某些病門(mén)診可以治療好，有些醫(yī)生卻故意夸大病情，嚇唬病人住院；有些醫(yī)院采取降低病人住院費(fèi)用起付線標(biāo)準(zhǔn)，或以結(jié)賬時(shí)多返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)病人“小病大治”入院，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增加。
　　4、分解住院、“掛床住院”和偽造醫(yī)療文書(shū)套取醫(yī)?；?。某些醫(yī)院利用醫(yī)?；鸲~支付的特點(diǎn)，違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，人為地將應(yīng)一次住院治療過(guò)程分解成多次，導(dǎo)致病人“多次入院”，造成醫(yī)保基金重復(fù)支付。更有個(gè)別醫(yī)院采取“空床住院”或偽造醫(yī)療文書(shū)“掛床住院”騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
　　5、不執(zhí)行管理規(guī)范，預(yù)留管理漏洞。按照相關(guān)管理規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷、病程、處方必需逐日全面詳細(xì)記錄，而有些醫(yī)院當(dāng)日管理資料根本查不到，甚至整個(gè)科室的病案資料多天是空白，這為醫(yī)院事后做手腳留下了“便利”。
　?。ǘ┽t(yī)患病人方面存在的問(wèn)題
　　我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障水平總體偏低，不僅不能滿足全體社會(huì)成員的全面醫(yī)療需求，即使對(duì)參保人員也只能提供基本醫(yī)療保障。醫(yī)保政策規(guī)定：參保職工必須承擔(dān)起付線以下的費(fèi)用；起付線以上診療項(xiàng)目和藥品費(fèi)用，個(gè)人必須承擔(dān)一定比例；非醫(yī)保目錄藥品費(fèi)用全部自理。一些參保職工為了達(dá)到減少個(gè)人費(fèi)用支出的目的，與醫(yī)生串通不擇手段騙取醫(yī)?；?。
　　1、“保養(yǎng)”住院。一些患有慢性病的參保人員日常只需吃藥治療，卻錯(cuò)誤的認(rèn)為定期住院“保養(yǎng)”有利于“延年益壽”。醫(yī)生不加以任何解釋，樂(lè)得“順?biāo)浦邸睘槠滢k理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次次“買(mǎi)單”。該類人員“空床住院”現(xiàn)象最為嚴(yán)重。
　　2、串換病種。一些醫(yī)患病人明知所患疾病不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種范圍，或隱瞞發(fā)病原因或要求醫(yī)生為其串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種。
　　3、偽造處方。某些病人為了使用新特藥或不可報(bào)銷的器械，要求醫(yī)生偽造處方；個(gè)別病人為了達(dá)到抵扣統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人承擔(dān)部分，與醫(yī)生串通，多開(kāi)藥品費(fèi)和治療費(fèi)。出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)院某住院患者只有統(tǒng)籌基金報(bào)銷收入，而無(wú)個(gè)人承擔(dān)部份的收入現(xiàn)象；某些患者要求醫(yī)生開(kāi)大處方，達(dá)到多開(kāi)藥的目的。筆者曾查處過(guò)一案例：某參保人員出院時(shí)配藥費(fèi)用竟高達(dá)6000元。
　　4、冒名住院。一些非參保人員通過(guò)不當(dāng)手段，以參保人員名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金免費(fèi)為他們“買(mǎi)單”。檢查中，不僅發(fā)現(xiàn)“一人參保，全家受用”現(xiàn)象，甚至查處到“職業(yè)藥販”使用多人醫(yī)保憑證隨意就醫(yī)配藥非法牟利行為。
　?。ㄈ┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)方面存在的問(wèn)題
　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)是造成醫(yī)?；鹆魇У闹匾蛑?。
　　1、監(jiān)管制度存有漏洞。例如，現(xiàn)行的結(jié)算辦法是事后核查、追究為主；定點(diǎn)單位誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定不到位；意外傷害結(jié)算管理規(guī)定不具體；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度執(zhí)行不到位；陽(yáng)光結(jié)算難“陽(yáng)光”等。以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度都有待進(jìn)一步完善和規(guī)范。
　　2、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平、經(jīng)辦人員素質(zhì)有待進(jìn)一步提高。例如，因經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)水平等原因，對(duì)某些醫(yī)院違規(guī)行為查處找不到證據(jù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的某些虛假費(fèi)用審核不出等，同樣造成基金流失。
　　3、極少數(shù)工作人員以權(quán)謀私，或不講原則“送人情”導(dǎo)致該扣的沒(méi)扣，不該支的支，使基金人為流失。
　　以上三方面導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的諸多現(xiàn)象，究其深層次原因在于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足：一是國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障投入不足，醫(yī)院一方面承擔(dān)著醫(yī)療保障的執(zhí)行機(jī)構(gòu)義務(wù)，另一方面作為獨(dú)立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，不能不追求自身的經(jīng)濟(jì)效益；在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)生吃“藥差回扣”的現(xiàn)象難以杜絕。二是群眾對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識(shí)不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益于不顧，違規(guī)甚至違法套取國(guó)家醫(yī)?；稹?br/>　　二、遏制醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的對(duì)策思考
　　在醫(yī)療保障新體系運(yùn)行中我們明顯感到存在以下缺憾：一是社會(huì)各方面投入不足，現(xiàn)行醫(yī)療保障水平與人民群眾內(nèi)心期盼存在著巨大差距。二是以人員身份區(qū)別設(shè)參保門(mén)檻，挫傷了廣大城鄉(xiāng)居民參保的積極性。三是職工、居民、新農(nóng)合三大醫(yī)保政策之間無(wú)法銜接，不符合城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的總體發(fā)展要求和方向，制約著醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。當(dāng)前造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的諸多現(xiàn)象都與此關(guān)聯(lián)。若要治“本”，有待醫(yī)療保障體系改革的進(jìn)一步深化，使“病有所醫(yī)”成為全民福利；目前，采取一系列遏制措施只是治“標(biāo)”。
　?。ㄒ唬┙⒔∪鄳?yīng)的法律法規(guī)
　　《社會(huì)保險(xiǎn)法》將于2011年7月1日正式實(shí)施。國(guó)家和地方應(yīng)盡快出臺(tái)配套實(shí)施細(xì)則，對(duì)違規(guī)套取醫(yī)?；鸬男袨閺姆缮献龀雒鞔_的定性，嚴(yán)厲制裁“騙?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人，增加其違法和犯罪成本。
　?。ǘ┘訌?qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)
　　1、加大資金成本投入，包括對(duì)必要的辦公設(shè)施和辦公經(jīng)費(fèi)，醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)人員的配置，對(duì)優(yōu)秀醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員的獎(jiǎng)勵(lì)等。落實(shí)并強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能。
　　
　　2、訓(xùn)練、提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍人員專業(yè)水平。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理是一項(xiàng)綜合性很強(qiáng)的工作，需要綜合運(yùn)用醫(yī)療、財(cái)務(wù)、審計(jì)、計(jì)算機(jī)等方面的知識(shí)，經(jīng)辦人員不光要有高度的責(zé)任感，更要具備豐富的從業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，過(guò)硬的操作技能本領(lǐng)。加大投入，培養(yǎng)一支復(fù)合型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人才隊(duì)伍，才能變被動(dòng)為主動(dòng)遏制基金的流失。
　　3、健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控機(jī)制。完善現(xiàn)有的內(nèi)控制度，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，完善財(cái)務(wù)管理制度，優(yōu)化操作流程，要寓內(nèi)控辦法于業(yè)務(wù)操作流程之中，建立崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機(jī)制。明確崗位職責(zé)，建立責(zé)任追究制度，確保內(nèi)控機(jī)制的有效運(yùn)行。
　　（三）完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理配套政策
　　1、強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信等級(jí)的評(píng)定，接受全社會(huì)的監(jiān)督。對(duì)那些收費(fèi)過(guò)高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點(diǎn)資格的動(dòng)態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照以下目錄標(biāo)準(zhǔn)辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)。
　　2、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有針對(duì)性地運(yùn)用各種形式大力倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，切實(shí)糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。
　　3、完善結(jié)算辦法，變支付方式為付費(fèi)機(jī)制，實(shí)行獎(jiǎng)懲并重適度彈性的付費(fèi)政策，可以將按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和按單病種支付等方式組合起來(lái)，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺(jué)地控制醫(yī)療費(fèi)用。
　　（四）實(shí)施多管齊下的監(jiān)管方法
　　1、電腦網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)督，將監(jiān)管陣地前移，實(shí)施事前監(jiān)督。充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳的住院病人各種信息，認(rèn)真分析，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，有針對(duì)性的開(kāi)展巡查、核查工作，在病人未出院之前，就能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而將各類違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)。
　　2、改變巡查方式和變換檢查重點(diǎn)，增強(qiáng)稽查的不可預(yù)見(jiàn)性。對(duì)城鄉(xiāng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除日常巡核查外可采取突擊檢查和明查暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為。
　　3、成立基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議成員應(yīng)包括監(jiān)察、公安、財(cái)政、審計(jì)、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)，以達(dá)到對(duì)基金聯(lián)防共管的目的，以便對(duì)基金監(jiān)管工作中出現(xiàn)的一些重大問(wèn)題進(jìn)行研究解決。
　?。ㄎ澹┘訌?qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度
　　醫(yī)療保險(xiǎn)Bs7aK3WC8mKfxU1W4CBFbHLrVyNb+BwaLyRzrmETGH8=政策性強(qiáng)、涉及面廣、惠及全民。經(jīng)過(guò)幾年的運(yùn)作，大部分職工對(duì)政策有了一定的了解，但仍有部分職工理解不全面，有意或無(wú)意違規(guī)操作。因此，必須通過(guò)多種形式廣泛宣傳，讓醫(yī)保政策深入人心，得到全社會(huì)的理解和支持。
　　（六）建立健全獎(jiǎng)懲制度，加大獎(jiǎng)勵(lì)與處罰力度
　　強(qiáng)化對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人員及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的行為監(jiān)督，實(shí)施舉報(bào)重獎(jiǎng)，可按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的一定比例給予獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)廣大群眾參與監(jiān)督的積極性。同時(shí)，對(duì)違規(guī)違法人員和單位處以重罰：對(duì)違規(guī)醫(yī)生取消其為參保人員看病的處方權(quán)，對(duì)違規(guī)醫(yī)院取消其定點(diǎn)資格；對(duì)違規(guī)參保人員罰款或取消其參保資格；對(duì)經(jīng)辦違規(guī)工作人員落實(shí)責(zé)任追究。構(gòu)成犯罪的，一律交由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
　　參考文獻(xiàn)：
　　1、徐家岳.基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)論[M].上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)