公立醫院憑什么這么牛?

　　探討公立醫院，有兩個眾所周知的事實：面對患者，公立醫院的藥品零售價是其實際采購價的數倍甚至數十倍，醫院的藥品銷售利潤非常高，遠高于全社會的平均利潤水平，并且近20年來一直如此；而面對藥企，近十年來中央數部委三令五申公立醫院采購藥品后必須在60天內向醫藥企業支付采購款，但是迄今為止幾乎沒有醫院執行這一政策，醫院購藥回款期基本都在半年以上，相當一部分長達一年。公立醫院以其“寡頭”地位壟斷著這個“不完全競爭的市場”。
　　
　　買也壟斷，賣也壟斷
　　
　　差別定價是指兩個或多個相似的商品，其各自的定價和其邊際成本的比率存在差異。通俗來講，即壟斷性供應商在出售同樣的產品（服務）時，對不同的顧客索取不同的價格的現象，也稱為價格歧視。比如同樣的飛機座位、同樣的賓館房間，不同人支付的價格就不一樣。
　　
　　公立醫院在醫療服務市場上的壟斷地位及其在藥品零售環節的雙向壟斷地位根源于管辦不分的醫療體制。作為醫療行業監管者的衛生行政部門同時又是公立醫療機構的行政主管部門，不能客觀中立地行使醫療行業監管職能、維護公平競爭，而是一味偏袒公立醫療機構，有意無意對社會資本進入醫療行業高設有形無形的行政壁壘，為公立醫療機構謀取行政壟斷地位，使得盡管中央政府明確提出鼓勵社會資本進入醫療行業政策已經二十多年，公立醫療機構依然一統天下，民營醫療機構依然少得可憐、弱得可憐。
　　由于絕大多數醫院是公立醫院，公費醫療和醫療保險定點醫院絕大多數也是公立醫院，這種定點資格又很難被取消，便進一步強化了公立醫院的行政壟斷地位。由于醫院壟斷著處方權，只要控制處方不外流，它事實上就壟斷了處方藥零售業務。而處方藥銷售占國內整個藥品零售額的75%左右，因此公立醫院事實上控制了絕大多數藥品零售業務，這使得公立醫院成為藥品市場上的雙向壟斷者：面對眾多的藥廠，醫院處于買方壟斷地位；面對患者，醫院處于賣方壟斷地位。
　　正因為如此，在財政投入平均占醫院運營費用5%左右和大部分醫療服務項目虧本運營的前提下，公立醫院憑借其在藥品、設備檢查費和醫用耗材等多個暴利來源，保持了近20年突飛猛進的發展。
　　嚴格來講，說今天的公立醫院擁有壟斷即市場獨占地位并不準確。公立醫院尤其是大型三甲醫院盡管競爭壓力很小，但是絕非沒有競爭。因此，嚴謹的說法是其擁有“寡頭”地位，或者說中國的醫療服務市場是“不完全競爭市場”。這類市場主體能夠實施差別定價，能夠獲取到大部分消費者剩余。但是他們很難實施完全的差別定價，很難獲取所有消費者剩余。或者說，他們可以把收費水平定在一個遠高于競爭性價格（即通常所講的成本加平均利潤）的水平上，但是尚不能定在壟斷獨占性價格水平上。
　　
　　富人的價，窮人的價
　　
　　同樣的疾病，一個貧窮的患者只需要支付幾個雞蛋或者一只老母雞就可以，一個小康之家則需要支付一兩個大洋，而達官貴人往往需要送給醫生數十個大洋的紅包，“紅包”正是傳統社會對支付給醫生的酬金的稱謂。
　　
　　如果沒有價格管制，具有市場壟斷地位的商品或服務供應商將會盡可能實施差別定價。差別定價的邏輯很簡單，盡可能按照每個顧客的最高支付意愿（能力）制定價格，愿意支付高價的就索取高價，不愿意支付高價的就索取低價（只要超過成本就可以）。顯然，對于商品或服務提供者來說，差別定價比統一定價能夠獲得更高的利潤。
　　然而，實施差別定價需要滿足三個條件：首先，商品或服務提供者必須能夠自己制定價格而不是被動地接受既定的市場價格，這意味著差別定價只能在“不完全競爭市場”中實施；其次，商品或服務提供者必須能夠清楚地把消費者區分成不同的群體，并且不同群體的支付意愿不同，即其必須能夠分清向誰索取高價，向誰只能索取低價；最后，這些商品或服務，購買者不能倒賣套利，即支付低價的顧客無法把低價買到的商品或服務倒賣給愿意支付高價的顧客。滿足這三個條件，商品或服務供給者就能夠實施差別定價，并從中謀取到更大的利潤。
　　擁有市場壟斷地位的醫院和醫生恰恰具有上述實施差別定價的三個條件，患者的支付能力不同是很自然的事，富人支付能力高，窮人支付能力低；而商品或服務不能在購買者之間倒賣套利這一條件醫療服務天然滿足。因此，醫院、醫生完全能夠實施差別定價，也一定會實施差別定價。
　　可能有人會提出質疑，醫生如何判斷患者的支付能力及至支付意愿？事實上，醫生這個職業很容易大致判斷患者的支付能力。患者的穿著打扮和個人氣質中往往包含著其支付能力的信息，當然醫生也可以通過交談來了解患者的支付能力，最直截了當的問法是，“你今天帶了多少錢？”或者問：“你是公費還是自費？”一個醫生曾告訴過我一個不露痕跡的提問方式，“你最近幾天吃什么了？”醫生詢問患者飲食合情合理，飲食信息既包含著診斷病情所需的信息，同時也傳達了患者的支付能力，如果患者回答“前天吃的鮑魚，昨天吃的龍蝦，還喝了兩瓶茅臺”，富人！患者回答，“最近半年一直在街頭吃三元五角的盒飯”，窮人！
　　如果醫生只能統一定價，不能差別定價，醫生將會把收費標準確定在一個能夠使其收益最大化的價格水平上。比如一次出診五個大洋，在這樣的定價水平下，窮人是看不起病的。
　　當然，如果醫生的數量很少，滿足富裕家庭的看病需求還忙不過來，醫生會提高收費標準，只滿足富人的看病需求。
　　公立醫院及其醫生的行為模式包括收費模式和這些傳統社會的中醫并沒有什么區別，只要是擁有壟斷地位，總會千方百計謀求壟斷收益。
　　
　　管制之前，管制之后
　　
　　“他出診原來是一元四角，特拔十元，深夜加倍，出城又加倍。有一夜，一家城外人家的閨女生急病，來請他了，因為他其時已經闊得不耐煩，便非一百元不去”。——魯迅《父親的病》
　　
　　在沒有價格管制的情況下，公立醫院及其醫生會以成本最低的方式（也是社會效率最高的方式）實現壟斷利潤——將診療費（醫療服務價格）定在最優壟斷定價上，也就是患者的最高支付意愿上。此種情況下，若非診療必須，醫生不會用藥，更不會過度用藥。魯迅先生在《父親的病》中提到的紹興名醫出診的收費標準頗為“穩、狠、準”，也經常開一些怪藥來顯示醫術之差別，但均未通過搭配賣藥牟利。
　　舉例說明，有富人、中產者和窮人三個感冒患者到一家具有市場壟斷地位的醫院看病。假設三人的疾病類型和嚴重程度完全相同。從醫學上講，三人的最優治療方法完全相同。這一點醫生完全清楚，而病人不知道。
　　當然，三個患者的支付能力不同，富人最高支付意愿是1000元，中產者最高支付意愿是500元，而窮人是50元。
　　如果沒有政府管制，醫療服務完全自由定價，醫生診斷后，將會分別向富人、中產者和窮人收取1000元、500元和50元的診療費，并且給出同樣的診療意見“回家多喝水，多休息，3～5天自然痊愈，5天后如果沒有痊愈，再來找我，我會免費給你診治”。
　　當然，為了體現收費差異，也許會在服務上呈現出一些差異，將富人引導到特需門診，不用等候；中產階級引導到專家門診，要排隊，但時間較短；窮人則到普通門診，排隊時間很長。
　　也許，高水平醫生的供給有限，同時也為了防止三類病人放在一起不容易實施差別定價，因此，醫療機構會自然分層，高檔醫院（很大程度上是收費高檔的醫院）面向富人，中檔醫院面向中產階級，平價醫院面向窮人。這是沒有價格管制，醫生自由定價的自然結果。
　　但是，一旦醫生診療費受到管制，無法實現最優壟斷定價，當然也無法實現醫療服務的差別定價，他就只能通過賣藥來獲取壟斷利潤，他就只能通過所處方藥品的品種和數量的差異從賣藥利潤的差異來實現差別定價。事實上，給富裕患者處方高價藥、給貧窮患者處方低價藥既是傳統中醫的通行做法，也是今天醫生的通行做法。
　　國內藥品市場的一個顯著特征是醫療機構所購銷的藥品品種及對應的藥品價格在不同地區之間、不同規模和層次的醫療機構之間，呈現明顯的梯度性分布：大城市，大型綜合性醫院和高校教學醫院銷售的多為進口藥、外資藥企的原研藥；二、三級城市以及發達市縣城市的醫療機構常用的藥品主要是由合資或國內企業生產的單獨定價的仿制藥；農村地區流通的絕大多數是國有企業生產的低價藥，在醫藥行業中被稱為“普藥”。這樣的市場分布格局，并不是源自患者的治療需要，也不是源自不同地區的疾病譜差異，更不是源自藥品使用的自然生命周期，而是完全源自患者的經濟支付能力及相應的支付意愿。
　　另一方面，各地區、各層級醫院的醫保患者就診數據顯示，同一家醫院，城鎮職工醫保患者的均次藥品費用（相應的均次住院費用）明顯高于新農合參保患者。這費用差異無法用疾病差異來解釋，患者的收入水平和醫保支付水平是最顯著的解釋變量。
　　（作者系中國社會科學院經濟研究所研究員）