加強全科醫師在臨床培訓中基本功的訓練

郭玉珊 王毅

加強全科醫師在臨床培訓中基本功的訓練

郭玉珊 王毅

目的 為了探討如何進一步加大全科醫師臨床培訓力度，加強基本功的訓練。方法 通過針對不同層次和水平的全科醫師采取不同形式和方法，在病史采集和體格檢查等方面反復強化訓練。結果 全科醫師在臨床培訓過程中，基本功有了不同程度的提高。結論 盡快提高全科醫師在臨床實踐中的基本功特別是物理檢查的能力已刻不容緩。

全科醫師；臨床培訓；基本功；訓練

隨著醫療體制的改革和發展，高素質的全科醫學人才的短缺已成為制約社區衛生服務發展的瓶頸，科技發展日新月異，各種診療新技術不斷涌現，傳統的問診和物理檢查手段的重要性一度受到質疑，全科醫生床旁診療技能水平正在逐步退化。加大全科醫師臨床基本功培訓力度，盡快提高他們物理檢查的能力是全科醫師在臨床培訓過程中亟待解決的一個問題。

1 全科醫師學員的特點

全科醫師的特點是來自不同的社區和基層醫院，不同的專業科室，有一定的工作經驗，但基礎知識較差，新的理論欠缺，臨床思維不系統，最突出的就是臨床技能不規范，體格檢查基本功不扎實且不重視，嚴重阻礙和制約了全科醫師臨床實踐技能的提高。

2 醫師基本功在臨床決策中的作用

2.1 正確的病史采集決定了臨床決策的方向 病史和(或)癥狀是病人就診的最主要原因,是疾病的表象,也是診斷疾病的依據之一。病史是通過醫生與患者或家屬提問與回答所獲得的病人疾病發生與發展過程的資料，詳盡而完整的病史可以解決大約半數以上的診斷問題。在病史的采集中,對不同的病人應采取不同的方式,應根據不同病人或家屬的心理狀態,運用問診技巧以獲得最真實、最全面的病人資料,為臨床決策確定方向。如何采集病史,去偽存真,抓住主要問題,做出正確的臨床決策,這是對醫生問診技巧、分析問題、思維邏輯、文化修養、醫學知識等綜合能力的檢驗。有水平的醫生可以通過病史采集結合基礎醫學知識，去認識疾病的本質,做出初步診斷,明確進一步診療方向。

2.2 體格檢查是臨床決策的重要依據 體格檢查是醫生運用自己的感官或借助于傳統的檢查器具了解機體健康狀況的一種最基本的檢查方法,其目的是收集患者有關健康的正確資料。體格檢查方法、結果的正確與否,檢查的是否全面,直接關系到收集患者資料的正確與否,對醫生做出臨床決策有著十分重要的影響。針對病史進行全面系統的體格檢查,可以解決大部分臨床診斷問題。邊查邊問,邊想邊查,驗證核實,融會貫通,是保證資料的完整性、真實性和準確性的最好方法。然而,一個不全面、錯誤的體格檢查結果,可以導致一個錯誤的臨床決策,造成誤診、漏診及治療原則錯誤等嚴重的后果[1]。目前，我國醫療資源有限，在許多社區和基層醫院，物理診斷仍然是重要的手段。恰恰全科醫師大多來自基層單位，醫院尚缺乏高、精、尖檢查設備，那么物理檢查就顯得更加重要，體格檢查是醫生獲得病人客觀健康情況資料最直接、最快捷的途徑。醫生的醫德修養、基礎知識、基本技能、臨床經驗等綜合素質決定了體格檢查結果的準確性、真實性和完整性。一個完整、準確的體格檢查結果,是醫生診斷疾病、選擇進一步檢查方法和制定治療原則等臨床決策的重要依據。國外有關物理檢查的文獻報道不僅數量眾多，而且從未間斷過。二十世紀國際多家著名醫學雜志都刊出過有關物理檢查的文章[2]，進入二十一世紀后，柳葉刀等雜志仍有文章在探討提高物理檢查技能的方法，評價物理檢查結果準確性對患者診療的影響[3]。

2.3 物理檢查方法方便快捷，可以迅速給醫生提供線索例如：一位年輕因發熱、乏力、咽痛三天就診的女性患者，如果物理檢查時發現她淋巴結和脾腫大，就要考慮傳染性單核細胞增多癥、白血病和感染性疾病的可能。有文獻報道，在平時臨床實踐中，憑借準確的病史和詳細可靠的物理檢查，大約有80%的幾率作出正確的診斷[4]。如果能夠精于物理檢查，既能迅速為患者作出正確診斷，又能節約醫療開支，對于醫療開支相對較高的發展中國家更為重要。對全科醫師來講，強調正確熟練的掌握物理診斷的基本功是不容忽視和十分必要的。

3 國內外臨床中物理檢查的現狀

盡管發達國家有許多有識之士在探討物理檢查在現代醫學中的作用，但是醫學院、醫療機構和醫生對物理檢查的重視程度還是遠遠不夠的。在美國僅有四分之一的醫學生在畢業前接受并通過了物理檢查考試，許多醫學生雖然接受過物理診斷的訓練，但沒有真正掌握，不能運用到臨床實踐，住院醫師和全科醫師教育計劃中很少有物理診斷的課程。美國的一位醫生曾對1個月內普通內科連續收治的100名患者的物理檢查結果進行復核，結果發現，其中26例存在重大差異。我國雖沒有這方面的臨床研究，但是個案報道并不少見[5]。

強調對全科醫師臨床培訓基本功的訓練，并不排斥使用現代化的診療技術。隨著國家對社區醫療機構和基層醫院的資金投入不斷加大，他們的醫療設備和一些現代化的診療技術也在不斷增加和引進。總之，正確的病史采集和全面系統的體格檢查能迅速評價部分患者的病情，為進一步診治指明方向。如能精于此道并與現代化的診療措施有機地結合，定能提高診斷的準確率，縮短診療周期，大大節約醫療費用。這不僅使患者直接獲益，社會和醫院也會間接獲益，醫生更能從中充分體現自己的價值。因此，不管是在全科醫生的臨床教學培訓中，還是全科醫生的臨床實踐中，都應充分重視和加強基本功的訓練。

[1] 董承瑯,陶壽淇,陳瀕珠.實用心臟病學[M].3版.上海:上海科學技術出版社,1993:14.

[2] Mangione S,Nieman LZ.Cardiac auscultatory skills of internal mediciency and family practice trainees,A comparison of diagnostic proficiency[J].JAMA,1997,278(10):717-722.

[3] Reilly BM.Physical examination in the care of medical inpatients:an observational study[J].Lancet,2003,362(9):1100-1105.

[4] Flegel K M.Does the physical examination have a future?[J]. CMAJ,1999,161(5):1117-1118.

[5] 許玉韻.規范體格檢查重視基本功訓練[J].中華全科醫師雜志,2005,6(4):397.

132011 吉林省吉林市北華大學附屬醫院內分泌科 (郭玉珊) 132013 吉林省吉林市北華大學師范分院 (王毅)