哮喘:“長治才能久安”

　　今年5月3日是一年一度的“世界哮喘日”，這個由“全球哮喘防治創議”組織倡議的特殊日子至今已是第13個年頭。哮喘是一種常見、多發的慢性呼吸道疾病，通過規范化治療可使80％患者達到臨床控制。據估計，目前世界上約有3億多人患有哮喘，在我國至少有2800萬哮喘患者，這其中只有不足5％接受過規范化治療，大量患者沒有得到及時診治，給患者、家庭及社會造成了沉重負擔。哮喘治療，應該如何規范？治療中有什么需要注意的問題？敬請關注本期名醫談病——
　　
　　相信大家都還記得曾風靡華人世界的鄧麗君，聽她的歌，看她的照片，很多人都能想起自己曾經有過的一段時光，那是一個偶像剛剛出現的年代。1995年，這位“一代歌后”因突發哮喘，搶救無效而離世。據說，去世時，她的手里還握著急救藥品。
　　而近日的《成都商報》也有報道，“籃球神童”宋何景因為嚴重的哮喘已從阜新籃球學校休學，回老家河南休養。宋何景成名于2007年的CBO（中國業余籃球公開賽）全國技藝籃球總決賽，當時她罰球是150投150中，一鳴驚人，被譽為“籃球神童”、“連續三分球神投手”。
　　從“一代歌后”的離世到“籃球神童”的離校，哮喘在其中都扮演了不光彩的角色。哮喘的纏綿難治早已不是什么秘密，我國民間早就有“內不治喘，外不治癬”的說法。為什么長期以來哮喘治療效果不理想，病情反復控制不佳呢？
　　總體說來，這是由哮喘本身特點、醫生治療方案、患者認識程度、經濟狀況等多方面原因造成的。對于患者來說，加強對哮喘本質的了解，糾正認識誤區，規范治療是非常重要的。
　　
　　 “內不治喘”的觀念已過時
　　
　　哮喘，又稱支氣管哮喘。其常見癥狀是反復發作的喘息、咳嗽、氣短、呼吸困難，遇觸發因素（過敏原、冷空氣、刺激性氣體、病毒性呼吸道感染、運動等）時，可能誘發以上癥狀出現或加重。
　　從本質上講，哮喘是一種需要長期治療的慢性病，是完全可以控制的。現代醫學對哮喘的認識越來越深入。1993年問世的全球哮喘防治創議（簡稱GINA），是指導哮喘規范化診斷和治療的指南，大大推動了全球哮喘防治工作的發展，使眾多哮喘患者從中獲益。而2006年新版GINA則全篇強調“臨床控制”這一概念，明確指出使用適當的藥物治療，可以使哮喘的臨床癥狀得到有效控制。這也從側面反映出“內不治喘”的觀念已過時。
　　哮喘患者應清醒認識到，哮喘治療的目標是臨床控制，而非簡單意義上的治愈。這和高血壓的治療類似，即可以通過藥物將病情控制在理想水平，但還不能根治。
　　如何理解“哮喘控制”的含義呢？哮喘患者的治療目標是什么呢？具體包括以下幾點：
　　◎ 沒有（或很少）出現白天癥狀，包括夜間癥狀。
　　◎ 沒有急性發作。
　　◎ 不（或很少）需要使用急救藥物。
　　◎ 體力活動和運動不受限。
　　◎ 肺功能接近正常。
　　◎ 最少或沒有藥物不良反應。
　　
　　鏈接
　　老年人哮喘發作可能與某些常見病有一定關系，如治療高血壓、冠心病的β-受體阻滯劑可能誘發或加重哮喘；老年人易患胃食道反流病，特別是夜間有微量的胃液反流被吸入氣管-支氣管內，這也是誘發哮喘的一個重要因素。因此，老年哮喘患者因心血管病就診時應向醫生說明情況，如果經常有反酸、噯氣（俗稱吐酸水、打嗝）也應及時就醫。
　　
　　哮喘用藥：“一手緩治，一手救急”
　　
　　哮喘是慢性病，需要長期用藥，而非一勞永逸，同時要持續監測病情（包括癥狀、肺功能、急救藥物使用、急性加重等），哮喘患者應該定期復查，以便及時調整治療方案，力爭實現長期的臨床控制。
　　規范化治療是實現哮喘臨床控制的關鍵一環，這包括要使用好哮喘治療的兩類藥物。
　　第一類是“緩治”藥，簡單理解就是不讓哮喘癥狀發作的控制性藥物。這類藥物是哮喘患者每天都要堅持使用的，針對病根治療的藥物，是不管有沒有癥狀都要長期堅持使用的藥物。
　　這類藥物主要是吸入性的糖皮激素或吸入激素與長效β2受體激動劑的組合藥物，前者如必可酮（丙酸倍氯米松氣霧劑），后者如舒利迭（沙美特羅替卡松粉吸入劑）、信必可都保（布地奈德福莫特羅粉吸入劑）、普米克都保（布地奈德粉吸入劑）等。
　　第二類是救急藥，這類藥物是在哮喘發作加重時臨時使用的藥物，簡單理解就是哮喘急性發作后救急的藥物。因為哮喘的發作是不可預測的，任何時間、任何地點，當患者接觸到誘發因素的時候，都可能急性發作，突然出現明顯的咳嗽氣喘，癥狀重時甚至會有生命危險。這類藥物主要包括速效或中效β2受體激動劑，如萬托林（硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑）、佰達圖（鹽酸丙卡特羅氣霧劑）等。
　　需要強調的是，救急藥物僅在哮喘急性發作時才使用，如不規律地單獨長期使用這類藥物，治療效果會下降。此外，哮喘治療過程中急救藥物使用的次數越多說明病情控制水平越差，治療效果不充分。如治療效果確切，緩解藥物類用藥就會越來越少甚至不用。
　　哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，不能平臥，醫生稱這種狀況為“端坐呼吸”。常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發。其程度輕重不一，病情加重，可在數小時或數天內出現，偶爾可在數分鐘內即危及生命。
　　以上兩類藥物哮喘患者都要隨身攜帶，通常，二者結合就可以比較好地控制哮喘。對于單用吸入激素治療哮喘控制不好的患者，還有另外一些藥物可以聯合應用，包括白三烯受體拮抗劑（孟魯司特、普侖司特和扎魯司特）、茶堿（氨茶堿、多索茶堿等）。
　　
　　哮喘治療，遠離誤區
　　
　　哮喘患者要通過規范的治療，達到良好的臨床控制效果，從思想上糾正以下認識誤區很有必要。
　　1.哮喘反復發作，不能治好
　　如前所述，哮喘是一種慢性病，想通過一時的治療達到根治是不現實的。同時，我們也知道，哮喘癥狀的反復發作甚至急性加重，主要是由于沒有規范化的治療。而2006年的全球哮喘防治創議基于以往大量的研究證實，如果能夠制定一個合理的治療方案，絕大多數患者癥狀都能夠控制。
　　所以，哮喘患者不必因為病情的反復而產生消極情緒，失去信心。要形成“哮喘可控”的意識，并從內心強化這種想法，在行動上積極配合醫務人員治療，通過醫患共同努力，達到哮喘控制這個目標是完全可以實現的。
　　2.哮喘發作時服藥，緩解就停藥
　　長期以來，很多哮喘患者是在癥狀急性加重時才想到服藥，或到醫院就診輸液打針，而癥狀一緩解，就“好了傷疤忘了痛”，不再用藥。這是導致哮喘患者長期病情得不得有效控制，反復發作的主要原因。所以，當您在抱怨哮喘不好治時，也要想想自己是否一直在“善待”哮喘。
　　要知道，哮喘有潛在的疾病基礎，就是慢性的氣道炎癥。哮喘治療必須要從根本上消除氣道炎癥或者有效控制氣道炎癥，在這個基礎上才能有效降低氣道的高反應性，使哮喘達到長期良好的控制，也就是我們通常所說的“長治才能久安”。如果只單純在疾病加重或者急性發作時進行處理，而不注意哮喘緩解期的治療，很容易導致癥狀反復發作，影響生活質量，久而久之就會發生支氣管不可逆的變形損害，使后期治療更加困難。
　　因此，無論是醫生還是患者，都應走出哮喘只治發作期，而忽視緩解期，治標不治本的誤區。長期堅持用藥，才能控制病情。
　　3.激素有不良反應，不能輕易使用
　　有很多哮喘患者一聽到激素兩個字就害怕，覺得有很多不良反應。的確，激素通過口服、靜脈注射，時間長可以誘發高血壓、糖尿病、骨質疏松、免疫功能抑制導致感染，甚至出現骨折等不良反應。但哮喘的控制藥物主要是吸入激素，這個吸入的糖皮質激素和我們平時口服的、打針用的激素完全是兩碼事。
　　
　　有些哮喘患者因聽信廣告宣傳，或一味追求立竿見影的效果，長期誤用口服激素治療，可導致肥胖、高血壓、糖尿病和骨質疏松等不良反應。當哮喘再次發作時病情也較難控制。
　　吸入激素又叫局部激素治療，其藥理學、藥代動力學特點和全身激素用藥不一樣，吸入激素的吸收比例非常低，通常我們吸入給藥的劑量單位是微克，而口服激素的劑量是毫克，1毫克等于1000微克，所以吸入用的劑量非常小。
　　同時，因為吸入激素是局部給藥，藥物可以直接作用到下呼吸道的部位，不需要全身吸收之后再分布到氣道，所以和全身使用的激素比較起來，吸入激素的局部抗炎、抗哮喘效果要好很多。一般來說，吸入糖皮質激素局部的抗炎、抗哮喘作用是全身常用激素的500倍以上，所以它的局部活性很強，通常只在支氣管氣道的局部發揮作用，即使有很微量的吸收以后，也可以在體內被代謝、滅活，通常不會產生全身的不良反應。
　　目前，吸入激素由于局部藥物濃度高，作用強，不良反應少而劑量小，是最安全有效的哮喘治療方法。堅持使用吸入激素，哮喘癥狀可以得到非常好的控制。所以，哮喘患者完全沒有必要因為擔心激素的不良反應而耽誤哮喘的治療。
　　總之，如果患者對哮喘疾病本質有了正確理解，并糾正以往的認識誤區，接受并堅持規范化的治療，完全可以很好地控制哮喘，甚至一輩子都不再發病。
　　
　　吸入激素用對才有效
　　
　　張奶奶患發作性胸悶、喘息已經三十余年，診斷為支氣管哮喘，醫生建議她吸入普米克都保（布地奈德粉吸入劑）治療。
　　普米克都保（簡稱都保）是一種儲存劑量型渦流式干粉吸入器，張奶奶回家后便按照醫囑每天規律地使用都保，可是半個月過去了，張奶奶仍然經常胸悶、喘息，于是又到醫院尋求治療。醫師詳細詢問了張奶奶的使用情況，發現張奶奶操作都保的程序是正確的：旋轉并移去瓶蓋后，一手拿都保，另一手握住底蓋，先向右轉到底再向左轉到底，聽到“咔”一聲，即完成一次劑量的充填，然后含住吸嘴開始吸氣。
　　既然操作是正確的，那又是什么原因導致張奶奶的哮喘沒能很好控制呢？原來，張奶奶聽醫生說吸入激素能很好地控制氣道炎癥，緩解癥狀，就非常希望每次吸入都保的時候都能盡量地把藥粉吸干凈，在吸入時，不是深深吸氣后憋氣，而是口含都保連續吸呼三四次，認為這樣多吸幾次能把藥吸盡，以免浪費。
　　醫生告訴張奶奶，使用吸入激素是希望藥物能夠進入氣道作用。正確的方法應該是，在使用都保之前，先把其搖勻，輕輕地呼出一口氣（勿對吸嘴吹氣），再將吸嘴含于口中深深地吸一口氣，吸藥后約屏氣5～10秒再恢復正常呼吸。由于每次噴藥的時候有一部分藥會停留在口腔，所以患者每次吸入之后要用清水漱口，把殘存的藥物量降低到最低，減少噴藥之后局部的不良反應。
　　張奶奶回家后按照醫生教的方法吸入藥物，胸悶、喘息的癥狀沒多久就緩解了。通過這次經歷，張奶奶也知道了，都保效果好，但掌握正確的吸入方法很重要，只有用法得當藥物才能充分發揮作用。
　　
　　編后：得了病的人都希望“能去根兒”，但實際上很多疾病，不能完全治愈，哮喘就是其中之一。雖然哮喘不可根治，但經過規范化治療，大多數患者的病情是可以得到良好控制的。希望通過本文的介紹，哮喘患者可以更新認識，規范治療，過上健康、有活力的生活。
　　
　　小資料
　　肺功能檢查
　　哮喘患者應該不會忘記醫生總是建議其做肺功能檢查，這是為什么呢？肺功能就像人們體檢時抽血查肝、腎功能一樣，也需要監測。不同之處是肺功能檢查不用抽血，而只要“吹吹氣”。當然，吹氣可不像平常呼吸那么簡單，要按照醫生的要求有節律、盡全力吹氣，否則會影響醫生判斷與治療。通過肺功能檢查，可協助診斷諸如哮喘、慢性支氣管炎、肺間質纖維化等相關疾病，還可以觀察病情變化，判斷治療效果和預后。
　　肺功能檢測指標主要有“一秒量（FEV1）”、“一秒率（FEV1％）”、“氣道峰流速（PEF）”。一般來說長期、反復發作哮喘的患者這些指標則會逐漸下降。所以哮喘患者做肺功能檢查旨在監測哮喘是否急性發作、哮喘控制得好不好以及哮喘的嚴重程度。