腹壁粘連真的是腹腔鏡手術的攔路虎嗎

　　編輯同志：您好！
　　我是解放軍總后勤部的退休干部。20年前，我的老伴就接受過腹腔鏡膽囊切除手術，微創效果非常好。現在，我自己也患上了膽囊結石，本想也做腹腔鏡手術切除膽囊，沒想到好幾家醫院都拒絕了我的請求。為啥呢？因為我有過上腹手術的經歷，醫生擔心腹壁粘連，無法行腹腔鏡手術。
　　可我不甘心做傳統的開刀手術，請問有沒有可能在手術前就清楚地了解有無腹壁粘連及粘連的程度呢？做過上腹部手術就真的沒辦法進行腹腔鏡腹腔鏡膽囊切除術了嗎？
　　北京于文軍
　　于先生：您好！
　　感謝您對我刊的信任！您的問題帶有一定的普遍性。我們就您的問題，聯系了武警總醫院普通外科蔡曉軍副主任醫師，請他來詳細解答您的問題。
　　
　　膽囊切除腔鏡為佳
　　腹腔鏡膽囊切除術是最成熟的微創手術術式，因無腹部切口，患者術后疼痛大為減輕，可以早日下床活動。該術式快速康復之效果，和傳統的開刀術式相比，患者感受無異于天壤之別。
　　但是對于腹部開過刀，切口在右上腹或臍部的膽囊結石患者，卻往往因腹壁粘連，不能享受這種先進技術，好夢難成，這是為什么呢？
　　要理解這個道理，要先從腹腔鏡手術的原理說起。正常人體的腹腔處于負壓狀態，在生理狀態下是一個潛在的腔隙，就好比未曾開封使用過的薄塑料袋，腹壁和內臟是緊貼在一起的。做腹腔鏡手術必須先行建立氣腹，就是將氣體導入到這個塑料袋里，讓它充氣膨脹開來，這樣腹壁和內臟就分離開來。有了這個腹內的空間，再在腹壁穿刺扎幾個鋼筆粗細的小孔，安放不漏氣的管鞘，就形成做手術的“鑰匙孔”了。這樣就能持續往里面充氣，維持理想的氣腹狀態，腹腔鏡自帶光源和電視攝像頭，與操作器械一樣，都是細長狀的，通過這些“鑰匙孔”插入腹腔，醫師就對照監視屏上傳來的電視圖像進行相應的觀察，操縱在腹壁外器械手柄進行手術操作了。因此，安全建立氣腹，提供滿意的手術操作空間，是順利完成腹腔鏡操作的先決條件。
　　
　　腹腔粘連好夢難成
　　有過腹部手術經歷的患者，在腹腔內可能形成腹膜的粘連，內臟就和腹壁緊密相連不能分離。若采用常規的穿刺方法建立氣腹，用氣腹針和套管針對腹腔穿刺時，當臟器或組織粘連于穿刺部位，就不能避開而易發生穿刺傷；氣腹針進入粘連的組織臟器后繼續充氣將腹內粘連組織膨化，氣腫樣改變，可形成所謂的假性氣腹，或是刺入腸腔致腸管充氣擴張。即使穿刺部位沒有粘連，順利建立氣腹，腹腔內的粘連組織要是過于靠近或包繞鏡頭，也影響腹腔鏡的直視，使得觀察視野非常受限，無法顯露手術區域。
　　由于腹壁的粘連迄今沒有理想的診斷方法，因此對于有過上腹部手術的病例，醫生都不愿冒險，不會推薦行腹腔鏡膽囊切除，萬一因腹壁粘連發生穿刺傷就得不償失。有時，患者堅決要求行腹腔鏡手術，醫生解決的辦法就是采用開放法建立氣腹，在腹壁的2～3cm的小口，一層一層地一次切開后，在直視下松解局部可能的粘連后，安放腹壁套管和腹腔鏡，縫緊傷口后再充氣建立氣腹。這法子不但笨拙，而且費時費力，還破壞術中腹壁的密封性，容易發生腹腔氣體泄露，腹壁穿刺套管固定牢靠性差，容易滑進滑出，嚴重影響手術者的操作情緒。因此腹壁粘連就成了腹腔鏡手術的攔路虎，是實際工作中，讓外科醫生非常頭疼的問題。
　　
　　氣腹造影撥云見日
　　而今有了氣腹造影螺旋CT掃描診斷腹壁粘連的方法，醫生不僅可以事先知曉患者有無腹壁粘連，而且它存在的位置、影響的臟器組織都一清二楚。這樣，因建立氣腹而引發不可預知的手術風險幾乎完全排除，腹壁粘連影響腹腔鏡手術的主要困惑得以順利解決。
　　（圖1、2、3）
　　
　　對無粘連的或粘連不影響腹腔鏡操作的患者，可心無顧慮地常規手術。而對腹壁粘連阻礙腹腔鏡手術的患者，則在腹壁其他適宜的部位建立氣腹和放置腹腔鏡，先作腹壁粘連的松解，去了這個攔路虎后，再從容完成膽囊切除術。
　　現在，醫生們將先行氣腹造影明確診斷，再對適宜患者選擇性地實施腹腔松解手術的技術路線，形象地稱為術后腸粘連的“先相親后結婚”診療新模式。
　　
　　專家簡介：
　　蔡曉軍，武警總醫院普通外科副主任醫師，醫學博士。從事普外科臨床工作28年，擅長肝、膽、胃、腸、甲狀腺、乳腺、四肢血管疾患和急腹癥的診療，以及腹腔鏡手術的應用。創建了氣腹造影CT掃描診斷術后腸粘連的技術方法，被通俗地稱作“先相親后結婚”。