醫改潛入“深水區”

　　醫改如同大海游泳，淺水區與深水區大不一樣，淺水區順手得勢，深水區難保不嗆幾口苦水。淺水區可以裸泳，深水區少不了救生圈。
　　此話怎講？先去看看大洋彼岸醫改的熱鬧。兩年前以倡導變革當選的美國總統奧巴馬，沒料到他力推的醫改法案二○一○年三月在參眾兩院通過后雜音繞梁，噪音不斷，推行起來舉步維艱，屢屢遭到政治對手的杯葛和嗆聲。先是年底（十二月十三日）在司法確認上起火冒煙，弗吉尼亞州聯邦法官亨利·赫德森裁定醫改法案的核心條款（內容涉及強制公民購買醫療保險）違反了“憲法精神”。盡管白宮進行了媒體反擊，還準備上訴到高等法院，但赫德森的判決仍然增加了醫改推進的不確定性。跨入二○一一年，更令奧巴馬氣憤的是鼎力支持醫改的黨內同志吉福茲議員在一次集會中遭受槍擊，身負重傷。惱羞之余，奧巴馬責令聯邦調查局長嚴查速辦案件，以壯醫改的聲威。然而，在中期選舉中獲勝的共和黨人卻絲毫不給他面子，槍聲剛落，共和黨議員就在其占據多數的美國國會眾議院（一月十九日）通過一項議案，取消去年國會通過的醫療保險改革法案。雖然因為國會參議院中民主黨議員占據多數，這項議案基本無望在參議院通過，而且，總統還可在最后關頭動用否決權，政治、法律干擾對于奧巴馬的醫改來說基本上屬于有驚無險。但令奧巴馬沮喪的是在眾議院當天五小時的辯論和最終的表決中，贊成票高達二百四十五張，這之中除了抬杠的共和黨人之外，還有三名民主黨人。無怪乎有評論家戲稱奧巴馬的醫改如同醉漢的腳步，走到哪兒算哪兒啦。這可不是民主黨人的初衷，他們抱定要為美國人民謀福利，如果說奧巴馬在醫改的淺水區大展宏圖，還不能忘記克林頓時代的沙盤推演與沙灘操練，主持沙灘練兵的正是當時的第一夫人、今天的國務卿希拉里，她操持醫改大政凡八年，大大小小的聽證會議開了幾百場，醫改方案幾易其稿，最終的文本長達一千一百九十三頁，可謂嘔心瀝血，鞠躬盡瘁。應該說沒有希拉里的“兩張餅”墊底，不會有奧巴馬的“第三張餅效應”。
　　兩黨政治的優點是決策民主，思前顧后，絲絲入扣，缺點自然是太拖拉，凡事都陷入攻防對陣與紛爭（許多情況下是為爭論而爭論，甚至被各種利益集團所裹挾），再好的議題也難以順利推進。不過，透過紛爭看本質，醫改的深水區的“漩渦”在哪里？救生圈又何在？顯然不是衛生經濟與普世倫理（籌資與分配、效率與公平、人道主義與重商主義的較真）層級的小考，也不是什么憲法精神（自由選擇、公正）的守與悖，而是醫學人文層級的大考，是技術—消費（財富）雙炫時代里生命、疾苦、死亡事件的保障與失助，安頓與認可。也就是說，技術、經濟、政治、法律層面的話題與范疇（爭論）統統浸泡在可計量、可測評的淺水區，而深水區掙扎的是靈魂的皈依，是生老病死的宿命認同，是醫學終極價值與醫療功能邊界的底線認知，是生命的哲學與宗教拷打。是生死與苦難的文化理解。救生圈自然是醫學人文向度的心靈撫慰（精神護佑），是面對苦難的“西西弗”(基督教)信條，世俗理解就是含辛而生、茹苦而生、向死而生、視死如歸的哲學，是對苦難、衰老與死亡的坦然順應和超越。
　　在中國，新醫改的謀劃與推進相對奧巴馬的民主黨政府來說，社會認同更和諧，更迫切，沒有來自政治、法律陣營的反對和干擾，“四梁八柱”的大構架，與“?；?，強基層”的策略與路徑選擇也頗受贊許，“籌資難”（預算與投入比重低）、“整合難”（“九龍治水”局面）兩大難題也因為中央高層的給力（據說已經抬升到穩定執政地位與強化執政能力的高度來認識）變得阡陌頓開。然而，中國的新醫改有深水區嗎？如何在趟過淺水區之后潛過深水區？
　　無需矯飾，盡管新醫改高歌猛進，但“看病難、看病貴”局面依然沒有根本改觀。為何難？為何貴？也就是說，衛生資源的短缺與人民不斷增長的醫療需求之間的不等式何時能夠平衡？如果全國人民都要上協和醫院看病（如同全國的考生都要進北大），這一天大概永遠也不會到來，即使將全國的衛生機構都改名為協和醫院的分支機構（全國的高校都改為北大分校）也會有名實之爭，問題是要矯正看病上協和（求學上北大）的心理期待。在當下，隱藏在“看病難、看病貴”背后的社會心態是“求醫不甘心，逢死不瞑目”，在醫學的蒙昧時代，“道高一尺，魔高一丈”，到如今，醫療技術一日千里，經濟水準，社會財富急劇飆升，幾乎達到了“道高一丈”的水準，我們為何依然道不克魔？道亦高，魔亦高，道高一丈，魔高丈八，永遠是一個不等式。但人們不相信有了“推土機”，為何還有攔路的高坡，已經向“自動售貨機”里投進了保健訴求的金幣，為何不曾吐出健康和健美（盧里亞早就預言醫學是“老虎機與破試管”，投入巨大，對生命的認知是破碎的），個人與社會有了巨大財富和技術的付出，為何還有兇險的惡疾和不期而至的死亡？仿佛醫學的詞典里只有健康和快樂，不再有疾苦和死亡。毫無疑問，我們對于生命、疾苦、死亡的公眾理解發生了偏差，健與康的期望（需求）值太高了（醫學不能沒有理想，但理想的醫學不可能立刻成為現實），于是給當代醫學，給新醫改標定了一個幾乎無法跨越的欄高。因此，潛入深水區的首要任務是厘清希望與奢望，適宜與驕縱的邊界。如果說改進健康投融資、保險保障與醫療服務功能、品質的一系列行政決策和法案是溫煦的搖籃曲，新醫改過程中，我們還需要奏響叩問苦難的命運交響曲和悲欣交集的安（追）魂曲。
　　馬克思主義經典作家認定宗教是人類苦難的緩解劑與止痛劑（曾經被通譯為“麻醉劑”，有責難之意），中國的新醫改的設計中，不曾考慮教堂（廟堂）因素，盡管有宗教生活和宗教情懷的國民在悄悄上升，但是我們依然沒有宗教的救生圈，只能祈望建構完備的醫療道德（觀），實現健康促進與醫療活動中道德、人性的升華，長期以來，我們將醫德片面地理解為對醫生單方面的品格塑造和職務奉獻，其實，它是醫患之間從“道德異鄉人”到“道德共同體”（恩格爾哈特語）的進步歷程、和諧之旅。是蒙難者（病者）與拯救者（醫者）共同成長的過程。
　　完備的醫學與醫療道德觀基于醫學人文關懷，既包括生之德，也囊括死之德，講求醫家之德，也矚意病家之德，穿越健康，也直面疾苦。在一些學院派倫理學家看來，如此刻意放大醫學德性的外延顯得有些倉促，缺乏理論鉤沉，動因并非標新立異，而是中國新醫改的現實訴求，是對醫學當代性危機的回應。正是技術主義、消費主義（技術崇拜、金錢萬能）的世風造就了藥（術）到病除，錢到病除（疾苦與死亡可以因支付和技術進步而豁免與鏟除）的幻象，人們迷信戰爭模型的干預、逆轉，不再認可、接納醫療中的姑息、順應，迷信治愈，輕慢照顧，高度恐懼乃至拒絕生命中的痛苦、疾病與死亡，不再去撫摩、安頓受傷的、將逝的靈魂，逐漸培育一種畸形的疾苦、死亡意識和醫療觀。直接的社會危象是醫患關系日益惡質化，沖突升級（近年來已經從“罵與被罵”升級到“打與被打”，甚至“殺與被殺”），惡性事件頻發，其驚險程度不亞于美國圖森市的吉福茲遇刺案。不過，近日里作家史鐵生的死給國人“貪生怕死”的生死觀帶來沉重的撞擊，他告訴人們有一種死亡叫豁達，有一種離別叫優雅。
　　不同于美國人的議會紛爭，中國式的深水區涉及更多的觀念迷茫，譬如如何界定現代醫學的目的與邊界？如今，醫學的目的不斷泛化，邊界不斷擴展（助長欲望的“偉哥”的研發可以堂而皇之地獲取諾貝爾生理學或醫學獎），但是依然不能進入絕對自由（無限化、任意化）之域。醫學能干什么？已經干了什么？還能干什么？越來越成為一個謎。與此同時，當下的醫學人文研究流于表面化、碎片化，熱衷于做花瓶式的應景文章，缺乏關于生老病死話題的哲學開掘和有規模、有品質的社會學調研，尤其缺乏對國人的疾苦、死亡意識與醫療觀及其社會—心理—文化結構的深度挖掘與建構，難以承擔“救生圈”的職能。這種格局下，新醫改能夠穿越“深水區”嗎？不由得為它捏一把汗。