腋下小切口在肺葉切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值分析

譚雄 賴應(yīng)龍 李金潔 梅波 趙永生 費(fèi)俊杰 首云藍(lán)

（四川省南充市川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科 四川 南充 637000）

隨著社會(huì)發(fā)展，完全電視胸腔鏡（C-VATS）及VAMT逐步成熟并應(yīng)用于多種胸腔疾病及胸外傷的診斷和治療[1]。由于VAMT在肺葉切除較傳統(tǒng)開胸肺葉切除上具有切口小、肌肉離斷少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛較輕、手術(shù)切口美觀、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越被廣大患者及臨床外科醫(yī)生所接受和認(rèn)可[2]。自2005年1月—2013年9月，我院分別用兩種手術(shù)方式施行肺葉切除各65例，比較VAMT組與TAMT組肺葉切除在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、平均出血量、引流量、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間等方面的差異，評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式在肺葉切除中的臨床應(yīng)用價(jià)值和體會(huì)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

VAMT組65例，男39例，女26例，年齡17～77歲，平均年齡53.5±12.7歲，肺癌35例，其中鱗狀細(xì)胞癌18例，腺癌13例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，腺鱗癌1例，小細(xì)胞癌1例，TNM分期：Ⅰa期13例、Ⅰb期8例、Ⅱa期7例、Ⅱb期5例、Ⅲa期2例，肺膿腫12例，肺結(jié)核7例，支氣管擴(kuò)張6例，肺不張2例，炎性假瘤、肺血管瘤、肺動(dòng)靜脈瘺各1例。TAMT組65例，男44例，女21例，年齡8～81歲，平均年齡53.0±14.6歲，肺癌35例，其中鱗狀細(xì)胞癌18例，腺癌16例，粘液腺癌1例，TNM分期：Ⅰa期12例、Ⅰb期7例、Ⅱa期9例、Ⅱb期4例、Ⅲa期3例，肺膿腫12例，肺結(jié)核7例，支氣管擴(kuò)張5例，肺不張、肺大泡、自發(fā)性氣胸、炎性假瘤、肺軟骨瘤、肺動(dòng)靜脈瘺各1例。排除既往有胸膜炎、影像學(xué)檢查有明顯胸膜粘連的病人。所有患者術(shù)前均行胸部頭顱CT、全身骨掃描、頸腹部超聲檢查均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并行肺功能檢查可耐受肺葉切除術(shù)。

1.2 方法

兩組患者均采用雙腔氣管插管，全身靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，進(jìn)胸后健側(cè)單肺通氣。VAMT組手術(shù)切口位于腋中線第7肋間隙做長(zhǎng)約1.5cm的切口作為電視胸腔鏡輔助光源孔，探查胸腔有無(wú)粘連，明確病變所在位置、大小、浸潤(rùn)范圍以及葉裂發(fā)育情況，若是肺癌還要觀察胸膜和肺內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。根據(jù)擬行切除肺葉的位置取不同肋間隙切口，本組患者上葉切除于第3肋間隙、中葉及下葉切除于第4肋間隙取長(zhǎng)約8～10cm的切口，逐層分開皮下組織，不切斷背闊肌及胸大肌，用皮膚拉鉤將其向前后牽拉，沿著前鋸肌肌纖維方向縱向鈍性分離進(jìn)胸，不剪斷肋骨，用中號(hào)開胸器撐開肋骨。在電視胸腔鏡光源的輔助及使用常規(guī)開胸器械下完成手術(shù)。TAMT組先在腋中線第8肋間隙做長(zhǎng)約1.0cm的切口探查胸腔有無(wú)粘連，根據(jù)病變的大小于第4肋間隙取長(zhǎng)約8～11cm的切口，因?yàn)榇耸中g(shù)切口靠近肺門有利于在直視下解剖肺動(dòng)脈、肺靜脈以及支氣管[3]，余操作步驟同上。VAMT組用進(jìn)口一次性腔鏡切割縫合器處理肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管殘端以及葉間裂，肺癌患者常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。TAMT組用慕絲線處理肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管殘端，用微喬線處理葉間裂，肺癌患者也常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、平均出血量、引流量、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評(píng)分、疼痛藥物的使用情況、術(shù)后住院時(shí)間。疼痛程度用視覺模擬評(píng)分法作為參考標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者分別用上述兩種手術(shù)方式均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸，無(wú)手術(shù)死亡。兩組患者在性別、年齡、肺部病變等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料

2.2 兩組手術(shù)效果比較

VAMT組的手術(shù)時(shí)間100～230min，肺癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目4～11枚，術(shù)中出血量100～430ml，術(shù)后引流量200～500ml，術(shù)后引流管放置時(shí)間2～6天，術(shù)后疼痛評(píng)分1～6分，止痛藥物的使用時(shí)間2～4天，術(shù)后住院時(shí)間5～12天。TAMT組的手術(shù)時(shí)間100～250min，肺癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目3～11枚，術(shù)中出血量120～500ml，術(shù)后引流量200～550ml，術(shù)后引流管放置時(shí)間2～6天，術(shù)后疼痛評(píng)分1～6分，止痛藥物的使用時(shí)間2～5天，術(shù)后住院時(shí)間5～11天。兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流管放置時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、止痛藥物的使用時(shí)間以及術(shù)后住院的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2、表3）。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可能有以下兩點(diǎn)原因：（1）由于手術(shù)切口小，沒(méi)有充足的照明，手術(shù)視野差；（2）沒(méi)有胸腔鏡的放大作用。以致在直視下對(duì)肺門及縱隔的解剖層次顯露不清楚，操作相對(duì)較困難，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但總體手術(shù)效果及預(yù)后與VAMT組相同。對(duì)其130例患者進(jìn)行隨訪，隨訪3～60個(gè)月，其中60例肺部良性病變患者術(shù)后均健在，70例肺部惡性腫瘤患者手術(shù)后均接受規(guī)范化的術(shù)后輔助化療3～4次，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除組的35例隨訪3～12個(gè)月8例，12～24個(gè)月13例，24～36個(gè)月10例，36～60個(gè)月4例，其中因肺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而死亡5例：14.2%（5/35），腫瘤復(fù)發(fā)生存3例：8.5%（3/35），無(wú)瘤生存27例：77.1%（27/35）。無(wú)胸腔鏡輔助小切口肺葉切除組的35例隨訪3～12個(gè)月7例，12～24個(gè)月15例，24～36個(gè)月10例，36～60個(gè)月3例，其中因肺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而死亡4例：11.4%（4/35），腫瘤復(fù)發(fā)生存4例：11.4%（3/35），無(wú)瘤生存27例：77.1%（27/35）。

表2 術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表2 術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

注：a與VAMT組比較P＜0.05。

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表3 術(shù)后疼痛及用藥情況（±s）

表3 術(shù)后疼痛及用藥情況（±s）

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3.討論

胸腔鏡技術(shù)于1992年引進(jìn)我國(guó)，隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)微創(chuàng)外科手術(shù)觀念的認(rèn)識(shí)以及患者對(duì)微創(chuàng)外科手術(shù)的理解和接受，使C-VATS及VAMT逐步成熟并應(yīng)用于多種胸腔疾病及胸外傷的診斷和治療[5]。

胸腔鏡輔助小切口肺葉切除對(duì)于肺部良性病變優(yōu)勢(shì)已成為胸外科醫(yī)生的共識(shí)[6]，然而胸腔鏡用于肺癌患者的系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃方面一直存在爭(zhēng)議。其遠(yuǎn)期效果及術(shù)后5年的生存率與開胸手術(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。近年來(lái)，在有條件的醫(yī)院胸腔鏡輔助小切口肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃已成為可切除的非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[5]。在美國(guó)NCCN肺癌診斷治療指南中，已正式成為美國(guó)治療非小細(xì)胞肺癌無(wú)禁忌的根治性手術(shù)方式[8]。

VAMT在肺葉切除比較依賴電視胸腔鏡以及一次性耗材如腔鏡切割縫合器、釘倉(cāng)等高值材料。本研究在不使用電視胸腔鏡輔助下經(jīng)患側(cè)胸壁第四肋間隙行小切口進(jìn)胸性肺葉切除與VAMT肺葉切除有相同的手術(shù)效果，除手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)外。TAMT組在使用常規(guī)的胸外科手術(shù)器械就能完成肺葉切除，同樣具備電視胸腔鏡輔助小切口的手術(shù)安全、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、對(duì)肺功能影響小、對(duì)免疫功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥少、更美觀等優(yōu)點(diǎn)。其相對(duì)于電視胸腔鏡具有操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，加上醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)高質(zhì)耗材的限制，對(duì)于一些無(wú)胸腔鏡的基層醫(yī)院以及經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)是值得開展的手術(shù)方式。